Apgrūtinātas deguna elpošanas diferenciāldiagnoze

Deguna funkcijas normālā elpošanā

Degunam ir piecas funkcijas: elpošanas, attīrīšanas, ožas, rezonatorā un reflektorā. Primārā funkcija ir elpošana, bet pārējās var uzskatīt par atvasinātām no tās - tātad, ja nav pilnvērtīgas elpošanas, cieš arī pārējās deguna funkcijas.

Vienīgais normālais elpošanas ceļš ir caur degunu. Elpošana caur muti nav fizioloģiska, tāpēc uzskatāma par papildu elpošanas iespēju, ja deguna elpošana ir nepietiekama. Miera stāvoklī cilvēks vidēji patērē sešus litrus gaisa minūtē, bet maksimālā ventilācijā tas var sasniegt līdz pat 50-70 l/min. Gaisa plūsmas ātrums un veids dažādās deguna daļās ir atšķirīgs. Ieelpojamā gaisa stabs sastāv no laminārās un turbulentās daļas, proporcija starp abām plūsmām nosaka gļotādas stāvokli un funkciju. Deguna blakusdobumos gaiss ieplūst izelpā.

Normāla deguna funkcionēšana nodrošina gaisa sasildīšanu, mitrināšanu un attīrīšanu. Ieelpas laikā sildīšana ir ļoti efektīva - neatkarīgi no ārējās vides temperatūras gaiss sasniedz 31-34°C, tāpēc plaušās tas nonāk fizioloģiskā temperatūrā. Labi funkcionējoša deguna gļotāda mitrina gaisu līdz 50-60%, aizdegunē tā nokļūst ar piesātinājumu līdz 80-85%, kas elpošanas sistēmas apakšējos stāvos var sasniegt 95-100%. Taču, ja atmosfēras gaisa mitrums ir pārlieku liels, gļotāda spēj to arī sausināt.

Attīrīšanas funkcijai ir divas fāzes: pirmajā tiek filtrēti svešķermeņi, baktērijas un putekļi, otrajā - 85% daļiņu (diametrs > 4,5 hm) tiek aizturētas, un 5% daļiņu (diametrs

Elpošanas problēmas

Aizlikta vai nosprostota deguna iemesli var būt atšķirīgi. Elpošanas traucējumi var būt gan vienpusēji, gan abpusēji, pārejoši vai pastāvīgi, daļēji vai pilnīgi, organisku vai funkcionālu iemeslu dēļ. Ilgstoši apgrūtinātai deguna elpošanai mēdz būt arī iedzimta predispozīcija. Ja grūtībām brīvi elpot caur degunu ir ilgstošs raksturs, iespējamas sekas (1. tabula).

Deguna elpošanas grūtības tiek iedalītas pēc anatomijas: priekšējās un mugurējās daļas elpošanas traucējumi.

Apgrūtināta priekšējās deguna daļas elpošana (deguna ieeja un deguna dobums)

Īslaicīgi apgrūtinātas deguna elpošanas iemesli

Deguna ieejas folikulīts un ekzēma; deguna furunkuls; akūts rinīts un sinusīts; ganglion pterygopalatinum neiralģijas pavadošs simptoms jeb Sludera neiralģija.

Ilgstoši apgrūtinātas deguna elpošanas iemesli

Mazkustīgas nāsis; deguna ieejas stenoze, vārstuļveida stenoze, šaurs deguns; rētainas izmaiņas (sinehijas) vai nepilnīgi izdarītas korekcijas pēc traumām; rhinitis sicca anterior; starpsienas perforācija ar kreveļu veidošanos; starpsienas izliekums, subluksācija, starpsiena ar malu, piesi vai kristu; hroniska rinopātija (kā gliemežnīcu hiperplāzija); hronisks sinusīts; deguna polipoze; bullozas gliemežnīcas; medikamentoza rinopātija (medikamentu blakusparādības); gļotādas bojājumi, kas radušies kaitīgu faktoru vai klimata ietekmē; mukoviscidoze; asiņojošs deguna polips; svešķermenis vai rinolīts; atrofiska rinopātija un ozēna; Vegenera granulomatoze un citas granulomas; rino­skleroma; intranazāli tumori; hoanālas atrēzijas; deguna deformācijas.

Bērniem

Disģenēzijas; starpsienas hematomas; dzem­dību laikā radušās galvas deformācijas; starpsienas izliekums; gliemežnīcu hiperplāzija.

Apgrūtināta aizmugurējās deguna daļas elpošana (aizdegune)

• Īslaicīgas aizdegunes slimības: angina pharyngea (retronasalis); retrofaringeāls abscess.
• Ilgstošas aizdegunes slimības: rīkles mandeles hiperplāzija (ar aukslēju mandeļu hiperplāziju kā komplikāciju) bērniem un pusaudžiem; juvenila nazofaringeāla fibroma; retrohoanāls polips; sinehijas starp mīkstajām aukslējām un rīkles mugurējo sienu; aizdegunes tumori.

  

Atsevišķu nozoloģiju diferenciāldiagnoze

Akūta rinīta un hroniskas rinopātijas diferenciāldiagnoze parādīta 2. tabulā. Skatīt arī attēlu 8. lpp.

Traumas

Traumu rezultātā ievainojums mēdz būt gan izolēti degunā, gan visā reģionā (sejas vidējā daļa). Apgrūtināta deguna elpošana ir mīksto audu tūskas, iespējamas hematomas (arī starpsienā) vai dislocētu lūzuma fragmentu dēļ. Diagnosticēt var viegli, jo redz formas izmaiņas un krepitāciju. Izmeklē rinoskopiski un rentgenoloģiski.

Svešķermeņi

Svešķermeņu gadījumā pacienti parasti sūdzas par vienpusējām iesnām. Ja anamnēze īsa, ir aizlikts deguns, iespējama deguna asiņošana. Ja svešķermenis ir ilgstoši, raksturīga audu infiltrācija un smakojoši atdalījumi.

„Nesūcošas nāsis"

Forsētā ieelpā redzamas sakļautas nāsis, jo tās ir anatomiski nepilnīgi izveidotas vai nekustīgas, līdz ar to, normāli elpojot, nepilnīgi ieplūst gaiss deguna augšējos stāvos. Jādiferencē no norobežotas vai vārstuļveida stenozes, deguna starpsienas izliekuma un organiska elpošanas šķēršļa.

Deguna ieejas stenoze, vārstules stenoze, šaurs deguns un pēctraumatisks stāvoklis

Minētie stāvokļi raksturojas ar nepietiekamu lūmenu deguna ieejā un/vai dobumā. Vārstuļu stenozes gadījumā aizveras pāreja no vestiblum uz deguna dobumu (disģenēzes vai traumas rezultāts). Izteikti šaurs deguns mēdz būt iedzimts vai daudzkārtīgu neveiksmīgu rinoplastiju rezultāts. Diagnosticē apskatē, kā arī veicot rinomanometriju.

Rhinitis sicca anterior

Novēro nepatīkamu, niezošu, sausuma sajūtu deguna priekšējā daļā. Raksturīga kreveļu veidošanās, no kurām slimnieks pats cenšas atbrīvoties, tāpēc iespējama deguna asiņošana līdz pat starpsienas perforācijai. Šāda rinīta cēlonis ir mehānisku, ķīmisku procesu vai klimata iedarbība. Diagnoze pamatojas uz tipisku klīnisko ainu, jo redz sausas kreveles un atsevišķus metaplazētas gļotādas rajonus. Jādiferencē no ķīmiska apdeguma, stāvokļa pēc starpsienas rezekcijas vai gļotādas apstrādāšanas ar ķīmiskām vielām, kokaīna lietošanas un lupus.

Starpsienas perforācija

Starpsienas perforācijai (ulcus septi perforans) raksturīga atkārtota deguna asiņošana, kreveļu rašanās ar tai sekojošu apgrūtinātu deguna elpošanu un svilpošanu. Kā cēloņus var minēt dažāda veida traumējošus faktorus: nelielas traumas ar pirkstiem, ķīmisku vielu iedarbība, piededzināšana, krioterapija, starpsienas abscess, rupja deguna vai starpsienas prepozīcija, ilgstoša nazāla intubācija, kokaīns, darbs ar kaitīgām vielām (skābes, cements, smagie metāli u. c.), specifiskas infekcijas (tuberkuloze, lues), mikozes, lupus, sarkoidoze, granulējoši procesi, neoplazmas.

Deguna starpsienas izliekums, subluksācija un anatomiskie varianti

Šīs patoloģijas elpošanu apgrūtina parasti vienpusēji un ilgstoši, tās var pavadīt galvassāpes un ožas pasliktināšanās, kā arī gliemežnīcu gļotādas izmaiņas. Jāatšķir no hroniskām rinopātijām un citiem traucējumiem, kas arī izraisa miega apnoju.

Hroniska rinopātija

Galvenie simptomi ir bezkrāsains sekrēts un aizsprostots deguns. Ja slimniekam ir paradums sekrētu vilkt uz iekšu, tad tas ir redzams aizdegunē. Ir nazāla balss, klepošana un krākšana. Rinoskopiskā aina - tumši sarkana vai bāla, bet izteikti sabiezēta gļotāda. Sākuma stadijā (rhinitis chronica simplex) palīdz vazokonstriktori, bet vēlāk tie nepalīdz, jo gļotādai ir neatgriezeniskas struktūras izmaiņas (rhinitis chronica hyperplastica). Pavadošie simptomi ir smaguma sajūta galvā vai sāpes, sekundārs dakriocistīts, acu asarošana, konjunktivīts, faringīts, miega traucējumi, imūnsistēmas novājināšanās.

Cēloņi:

• heterogēni faktori: recidivējošas infekcijas, fizikāli un/vai ķīmiski kairinātāji, kondicionēts gaiss, klimata maiņa, ilgstoša uzturēšanās telpās ar organiskiem šķīdinātājiem, insekticīdiem, tīrīšanas līdzekļiem, tabakas dūmiem u. c.;
• ārējie un endogēnie faktori: sekas pēc gļotādas alerģijas kā recidivējoša tūlītēja (humorāla) vai vēlīna (T šūnu) reakcija;
• endogēnie faktori: gļotādas imūnpatoloģija, organisma gļotādu slimības, endokrīno slimību vai ģenētiski noteiktas gļotādu izmaiņas.

Ar detalizētu anamnēzi, rinoskopisko ainu un, ja nepieciešams, histoloģisko izmeklēšanu, var diagnosticēt hronisku rinītu. Jādiferencē no sinusītiem, specifiskām gļotādas slimībām (tuberkuloze, sēnītes, difterija, lues u. c.), alerģiskas rinopātijas, adenoīdu hiperplāzijas, Vegenera granulomatozes, intranazālas neoplazmas, likvorejas un svešķermeņa degunā.

Grūtnieču rinopātija

Raksturīga sabiezēta deguna gļotāda, kas izraisa deguna elpošanas grūtības un mērenu sekrēciju. Simptomi pēc dzemdībām izzūd vidēji 50% sieviešu.

Hronisks sinusīts

Galvenais simptoms ir ilgstoši vienpusēji atdalījumi no deguna, sākumā - serozi, vēlāk tie iekrāsojas, pievienojas galvassāpes, jo ir aizlikts deguns un apgrūtināta elpošana slimajā pusē, taču process var būt arī abpusējs. Var sekot hipo-, anosmija (ožas trūkums) vai kakosmija (nepatīkamas smakas subjektīva sajūta bez adekvāta avota esamības), konjunktivīts, periodiska temperatūras paaugstināšanās, sauss un kairinošs klepus. Hroniska sinusīta diagnoze pamatojas uz anamnēzi, objektīvo atradi, datortomogrāfiskajiem un endoskopiskajiem izmeklējumiem. Nepieciešams diferencēt no hroniskas rinopātijas, deguna polipozes, audzējiem, pneimosinusītiem, neir­al­ģijām, barotraumas un citas ģenēzes galvassāpēm.

Deguna polipoze

Šis process parasti ir abpusējs, retāk vienpusējs, ar pastāvīgi apgrūtinātu deguna elpošanu, ožas funkcijas samazināšanos pat līdz anosmijai, iespējama spiediena sajūta vai sāpes galvā. Rinoskopiski atrod bālus, gludus, stiklveida vai hiperemētus gļotādas veidojumus, kuru lielums un daudzums var būt ļoti variabls. Kā blakus simptomus var minēt dažāda rakstura atdalījumus no deguna, acu asarošanu, rhinolalia clausa, krākšanu. Bieža blakusslimība ir hronisks polisinusīts, kā arī deguna blakusdobumu polipi, 25% gadījumu tiem ir alerģiska daba. Diagnoze pamatojas uz objektīvo ainu, endoskopijas, datortomogrāfijas izmeklējumiem, alerģiskiem testiem. Diferencēt nākas no gļotādas hiperplāzijas, meningoencefalocēzes, kā benignām, tā malignām intranazālām neoplazmām, arī endokraniāliem tumoriem ar ieaugšanu deguna dobumā.

Hoanāls polips

Tas ir izolēts polips aizdegunē, kas parasti apgrūtina deguna elpošanu vienā pusē, bet tam nav raksturīga rhinolalia clausa. Jādiferencē no nazofaringeālas fibromas vai citiem aizdegunes tumoriem.

Concha bullosa

Raksturo vienpusēji apgrūtināta deguna elpošana. Rinoskopiski redzama izteikti palielināta kāda no deguna gliemežnīcām - tā ir novietota ļoti tuvu deguna starpsienai, tāpēc izteikti samazinās deguna dobuma lūmens. Palpatori ir ciets veidojums, kas to būtiski atšķir no deguna polipa. Rentgenoloģiski vai datortomogrāfiski atrod papildus dobumu gliemežnīcā. Jādiferencē no fibroziem deguna polipiem un intranazāliem tumoriem.

Medikamentoza rinopātija

Izpaužas kā divpusēja, novājināta elpošana, tai raksturīgas ožas problēmas, sekrēcija vai sausuma sajūta degunā, reizēm var pavadīt sausuma sajūta arī kaklā, kairinošs klepus. Rinoskopiski vērojama kā hiperemēta, hiperplazēta, dažreiz granulācijām klāta gļotāda.

Cēloņi:

• intoksikācija pēc ilgstošas deguna pilienu iedarbības (toksiska rinopātija), kuru izraisa imidazolīna grupas preparāti, vai arī skropstiņepitēlija bojājums pēc osmotisku un gļotādas pH izmainošu līdzekļu lietošanas, sensibilizējošu bioloģiski aktīvu vielu lietošanas, arī ja notikusi tahifilakse;
• perorāli lietojamu ­medikamentu blakne, piemēram, acetilsalicilātu, antihistamīnu, apgriezts efedrīna efekts, hipotensīvo līdzekļu, vairogdziedzera preparātu, joda, estrogēnu, antiaritmisko līdzekļu u.c.;
• individuālas alerģiskas vai pseidoalerģiskas reakcijas.

Profesionālas rinopātijas

Rodas kā alerģiska reakcija uz ilgstošu kairinošu vielu iedarbību vai kā atrofiska rinopātija. Pacienti sūdzas par aizliktu degunu, hroniskām vai recidivējošām iesnām ar sausuma sajūtu un kreveļu rašanos, līdz ar to atkārtotām deguna asiņošanām. Kaitīgie faktori:

• fizikālie: putekļi, kas mazāki par 5hm diametrā, vai nu atūdeņo gļotādu, vai ir kodīgi, arī bojā mehāniski, piemēram, ledus kristāli, svins, niķelis, ģipsis, kaļķis, varš, ogles, talks, kvarcs, cements, stikla šķiedra utt.;
• ķīmiskie: sēra dioksīds, ogļskābes savienojumi, ozons, hlors, broms, amonjaks, fosfora un sēra savienojumi, formalīns, izocianāti, cianīdi, arsēns, hroms, kadmijs, jods, dzīvsudrabs vai alumīnijs;
• bioloģiskie faktori putnkopībā, labības pārstrādē, kokvilnas apstrādē, koku rūpniecībā strādājošajiem;
• alerģiskas reakcijas vai deguna gļotādas atrofiskas parādības var rasties no tādiem pārtikas produktiem kā piens, šokolāde, citrusaugi, tomāti, burkāni, ogas, pupas, kafija vai tēja, arī no sadzīves ķīmijas līdzekļiem, fungicīdiem, pesticīdiem un antibiotikām;
• klimatiskie faktori: sauss vai kondicionēts gaiss.

Asiņojošs starpsienas polips

Asiņojoša starpsienas polipa dominējošais simptoms ir atkārtotas deguna asiņošanas vienā pusē, ko nepavada sāpes. Histoloģiski šāds veidojums ir asinsvadu granuloma vai granuloma pyogenicum, iespējamas arī citas granulomas deguna dobumā, uz starpsienas vai gliemežnīcām. Šādi veidojumi jādiferencē no īstām neoplazmām, Vegenera granulomatozes, granuloma ganraenescens, leišmaniozes, mikozēm un parazitozēm.

Atrofiskas rinopātijas. Ozēna

Atrofisku rinopātiju un ozēnas gadījumā deguna ejas ir plašas, tomēr pastāv grūtības brīvi elpot caur degunu. Paralēli ir biežas galvassāpes, hiposmija vai pilnīgs ožas zudums. Ozēnai ir raksturīga smakojošu dzelteni zaļu vai brūni melnu kreveļu veidošanās, trūcīgi līmveida atdalījumi. Deguna ejas vēlāk ir pilnīgi brīvas un pārskatāmas. Deguna gļotāda pamazām zaudē jutību (jo ir n. maxillaris šķiedru deģenerācija), gļotādas atrofija turpinās līdz epitēlija pārmaiņām kā degunā, tā arī rīklē un balsenē. Sievietes cieš no šīs patoloģijas trīs reizes biežāk nekā vīrieši, slimība sākas pubertātes vecumā. Tās cēloņi ir neskaidri, taču pastāv teorijas par eksogēniem un endogēniem procesiem, kā arī ģenētiski noteiktu pārmantojamību. Parasti diagnosticē, pamatojoties uz rinoskopisko un histoloģisko ainu, tomēr būtu nepieciešams diferencēt arī no deguna svešķermeņiem, hroniska sinusīta, gļotādas tuberkulozes un AIDS.

Intranazāli audzēji

• Zonas tumori, kas ir norobežoti un histoloģiski atbilst šī reģiona audiem, piemēram, oteomas, fibromas, hondromas, lipomas, hemangiomas, papillomas, teratomas, adenomas, ameloblastomas, neirinomas, neiromas, gliomas; var sastapt arī īstas holesteatomas.
• Prekancerozēm var pieskaitīt papillomas, kuras var pāriet malignā formā (20% gadījumu).
• Ļaundabīgie audzēji - bazaliomas, plakanšūnu vēži, adenokarcinomas u. c.
• Metastāzes no citu orgānu audzējiem, piemēram, hipernefromām, sarkomām, hemangioendoteliomām vai krūts dziedzera audzējiem.
• Pseidotumori - plazmatisko šūnu granuloze, fibroza displāzija, meningoencefalocēze, asiņojošs deguna starpsienas polips u. c.

Hoanāla atrēzija

Hoanāla atrēzija var būt kā iedzimta, tā iegūta pēc traumas. Raksturīga vienpusēja apgrūtināta deguna elpošana, anos­mija, pilošs deguns. Ja hoanāla atrēzija ir jaundzimušam, tad iespējami nosmakšanas draudi un cianoze zīžot, jo iespējams pilnīgs gaisa trūkums, kas prasa tūlītēju rīcību - censties iepūst gaisu caur degunu vai kateterizēt deguna ejas, tādējādi atspiežot audus gaisa ceļa izveidošanai. Sekundāra hoanāla atrēzija ir operāciju vai traumu rezultāts. Diferencēt vajadzētu no deguna polipozes, posttraumatiskiem stāvokļiem, svešķermeņiem, meningoencefalocēlēm, neoplazmām.

Galvaskausa pamatnes angiofibroze jeb juvenilā nazofaringofibroma

Galvenie simptomi ir apgrūtināta deguna elpošana un spontānas deguna asiņošanas, kas galvenokārt redzamas aizdegunē. Raksturīga nazāla balss, bieži rinosinusīti, aizliktas ausis, jo tiek traucēta vidusauss ventilācija, iespējams eksoftalms. Parasti sastop pusaudžiem vai jauniešiem līdz 20 gadu vecumam. Iespējama spontāna audzēja samazināšanās. Diagnozi pamato ar objektīvas izmeklēšanas, endoskopijas, datortomogrāfijas un angiogrāfijas izmeklējumiem, konsultējoties ar neirologu un neiroķirurgu. Jādiferencē no hoanāla polipa, adenoīdu hiperplāzijas, lipomas, hondromas, teratomas un karcinomas.

Nobeigums

Deguna elpošanu var ietekmēt dažādi faktori - ārējā vide, elpojamā gaisa temperatūra un mitrums, paša ķermeņa aktivitāte, konstitūcija, temperatūras un pozas izmaiņa, hiperventilācija un fizikālo parametru izmaiņas. Apmierinoša deguna elpošana ir atkarīga arī no citu orgānu veselības un darbības, īpaši tā ir saistīta ar plaušu un kardiovaskulāro sistēmu, arī ar endokrīniem stāvokļiem, piemēram, grūtniecību, vairogdziedzera funkciju traucējumiem. Deguna elpošanu būtiski var ietekmēt lokālu, perorālu vai parenterālu medikamentu lietošana.