Apdegumu brūces un to kopšana

Raksta mērķis ir atgādināt par dažādu faktoru radītām apdeguma brūcēm, vairāk pievēršoties tieši brūču aprūpei un ārstēšanas pamatprincipiem, mazāk pieskaroties vispārējā stāvokļa izvērtēšanai, antibakteriālās terapijas īpatnībām.

Pirmā palīdzība apdeguma gadījumā

Apdeguma gadījumā pirmo palīdzību parasti nesniedz mediķi, bet gan pats cietušais vai apkārtējie. Pirmā palīdzība pirmajā stundā būtiski ietekmē apdeguma ārstēšanas rezultātu.

Pētījumu dati liecina, ka pirmā palīdzība (vēsums, brūces apstrāde u.c.) tiek sniegta tikai 40—60% gadījumu un aptuveni pusē no šiem gadījumiem pirmā palīdzība netiek sniegta pareizi (piemēram, liekot uz brūces ledu, olas baltumu u.c.) vai tiek sniegta daļēji pareizi (piemēram, tikai brūces apstrāde ar antiseptiķi). Tādējādi, lai uzlabotu pirmās palīdzības sniegšanu apdeguma gadījumā, cilvēki jāizglīto par pareizu taktiku un jāinformē par lielākajiem maldiem vai kļūdām, kā noteikti nevajadzētu rīkoties. Pirmo reizi apskatot un izvērtējot pacientu ar apdegumu, svarīgi uzzināt, kas un kā tieši noticis (liesma, karsts šķidrums, elektrība, kontakt-apdegums, ķīmiskais vai saules apdegums), kā arī iespējamās citu orgānu traumas (piemēram, lūzumi, sasitumi, kas varētu rasties, cenšoties izvairīties no apdeguma, vai apdegums kopā ar citu faktoru, piemēram, ar spiediena ietekmi aparātos u.c.). Svarīgi arī noskaidrot, kas darīts tūlīt pēc traumas: ja brūce apstrādāta — ar ko, ja lietoti medikamenti — kādi.

Etioloģija

Apdegumu ārstēšanas taktika īpaši uzmanīgi jāizvērtē:

• bērniem,
• pacientiem ar plašiem apdegumiem,
• galvas un sejas apdegumiem,
• gados veciem cilvēkiem un ar būtiskām blakus slimībām.

Termiskie apdegumi bērniem (īpaši līdz 6 gadu vecumam) ir otrs biežākais traumu veids pēc lūzumiem. Bērniem visbiežāk ir apdegumi ar karstiem šķidrumiem (ūdens, kafija, eļļa u.c.) un ar liesmu (degmaisījumi, gāze u.c.), ievērojami retāk kontaktapdegums, elektriskais apdegums un ķīmiskais apdegums. Pieaugušajiem visbiežāk ir apdegumi ar liesmu un karstu ūdeni vai šķidrumiem, ievērojami retāk kontaktapdegums, elektriskais, ķīmiskais un saules izraisīts apdegums. Plaši apdegumi var radīt intoksikāciju un hiperglikēmiju, pasliktināt vispārējo stāvokli. Galvas un sejas apdeguma gadījumā būtiski izvērtēt, vai nav elpceļu funkcijas traucējumu. Gados veciem cilvēkiem parasti ir augstāks sāpju slieksnis, tāpēc pats cietušais vai līdzcilvēki var izlemt nevērsties pēc palīdzības pat plaša apdeguma gadījumā. Gados veciem cilvēkiem, pacientiem ar būtiskām blakus slimībām (piemēram, cukura diabētu) un pacientiem, kuri lieto medikamentu grupas, kas ietekmē audu dzīšanu (piemēram, steroīdi hormonu preparāti), būtiski palielinās infekcijas risks.

Apdeguma pakāpes izvērtēšana

Literatūrā minētas vairākas apdegumu klasifikācijas pēc audu bojājuma dziļuma (iedalījums trīs līdz piecās pakāpēs) un plašuma. Manuprāt, vislabāk klīniskajā praksē izmantot apdegumu iedalījumu pēc dziļuma četrās pakāpēs.

• Pirmā pakāpe: bojāta tikai epiderma — klīniski apsārtums, tūska, saglabāta jušana, ir sāpes.
• Otrā pakāpe: epiderma un daļa no dermas — klīniski izteikts apsārtums, tulznas, bullas, saglabāta jušana ādai, īss kapilāru pildīšanās laiks (laba kapilārā atbilde), ir sāpes.

Kapilāru pildīšanās laiks (kapilārā atbilde) ir labs indikators, lai novērtētu apdeguma dziļumu. Tomēr jāatceras, ka plaša apdeguma gadījumā vienā brūcē var būt vairāku pakāpju apdegumi. Kapilāru pildīšanās laiks jāizvērtē dinamikā, jo tūlīt pēc apdeguma stāvoklis var būt labs, bet dinamikā kapilāri var trombozēties.

• Trešā pakāpe: pilna biezuma ādas bojājums — sākotnēji var būt izteikts apsārtums, pēc tam audi kļūst bāli, trombozētas sīkās vēnas, nav saglabāta jušana, nav kapilārās atbildes vai tā ir vāja, nejutīgums, var nebūt sāpju.
• Ceturtā pakāpe: pilna biezuma ādas un dziļāku struktūru bojājums — audi melni, nekroze, jušana nav saglabāta, var būt ķermeņa daļas asinsrites un inervācijas traucējumi.

Apdeguma smagumu nosaka un ārstē samērīgi apdeguma plašumam. Izstrādātas dažādas shēmas un aprēķināšanas sistēmas (piemēram, 9% likums).

Ārstēšanas taktika apdegumiem ar liesmu vai šķidrumiem

Aukstums

Aukstuma lokālai lietošanai vislielākā nozīme ir tūlīt pēc apdedzināšanās, sniedzot pirmo palīdzību. Kad apdeguma izraisītāja tiešā darbība pārtraukta, skartajos audos temperatūra pazeminās tikai pēc vairākām minūtēm, toties turpinās karstuma izraisīta audu bojāeja. Tāpēc apdeguma vietas atdzesēšana pirmajās 15—20 minūtēs ir ļoti svarīga. Pētījumu dati liecina, ka aukstuma lokālai lietošanai nozīme, mazinot audu bojājumu, ir ne ilgāk par stundu pēc apdeguma rašanās. Rekomendējams auksts tekošs ūdens, vanniņa, kompreses. Ledu lietot nav ieteicams, jo tik zema temperatūra izraisīs spēcīgu vazokonstrikciju, kas var radīt papildu audu bojājumu. Vēlāk rekomendē aukstumu/vēsumu, lai mazinātu sāpes un tūsku, iekaisumu un histamīna izdalīšanos no tuklajām šūnām. Nepareizi lietots aukstums ilgāku laiku pēc termiskā apdeguma var kaitēt — spēcīgs aukstums var papildus radīt asinsrites traucējumus!

Traumētās vietas notīrīšana

Apdeguma vietu ieteicams atbrīvot, novilkt/nomainīt apģērbu/apavus, noņemt ķēdītes, gredzenus. Daži materiāli var aizvien uzturēt paaugstinātu temperatūru apdedzinātajā vietā, taču galvenokārt jāuzmanās no tūskas radītas kompresijas.

Ja apdeguma zonā (piemēram, galvas ādā) ir daudz matu, ~1—2 cm rādiusā no brūces ieteicams tos noskūt. Ja nav ļoti stipru sāpju, brūces vieta uzmanīgi jānomazgā ar ziepēm un ūdeni, jānotīra. Beigās brūce skalojama ar sterilu ūdeni.

Ja apdeguma zonai kaut kas ļoti cieši pielipis (audums, netīrumi), to nevajadzētu uzreiz noplēst.

Vēl joprojām ir pretrunīgi uzskati par to, vai apdeguma radītās bullas (tulznas) jāpārdala. Bullas ir kā bioloģisks pārsējs — saglabā sterilu vidi dziļākiem audiem, saglabā mitrumu, tā paātrinot dzīšanu, samazinot sāpes. Droši zināms, ka pēc bullu pārdalīšanas biežāk brūcē pievienojas infekcija. Vairāki autori atbalsta lielu un plašu (vairāk nekā 2,5—3 cm diametrā) bullu pārdalīšanu, kā arī gadījumos, ja tās atrodas locītavu rajonā. Ja, izvērtējot konkrētā pacienta stāvokli, bullas jāpārdala, tas veicams sterilos apstākļos, tā mazinot infekcijas risku. Ja bullu pārdala pareizi, tai nevajadzētu pacientam radīt sāpes. Vispirms vietu apstrādā ar dezinfekcijas līdzekli, pēc tam ar skalpeli vai šķērēm pārdala bullu un nogriež audus, atstājot maliņu pāris milimetru no ādas. Ja bulla pārplīsusi spontāni, arī tad rekomendē bojātos audus noņemt. Pēc tam brūci uzmanīgi noskalo ar sterilu fizioloģisko šķīdumu (0,9% NaCl) vai hlorheksidīna šķīdumu (tad var uzklāt plānu kārtiņu antibiotiku ziedes), uzliek vieglu pārsēju.

Brūces ārstēšanas taktika pēc apdeguma pakāpes

Apdeguma brūces dzīšana ir atkarīga no pirmās palīdzības, infekcijas pievienošanās un brūces pareizas kopšanas.

Pirmās pakāpes apdegums (epidermāls bojājums)

Brūci ieteicams apstrādāt ar plānu kārtiņu antibiotiku ziedes (vājas koncentrācijas) vai lietot krēmus, kas mitrina ādu. Nevajadzētu lietot eļļainus, biezus krēmus, kas varētu radīt labvēlīgu vidi mikroorganismiem. Nevajadzētu aizmirst, ka brūce regulāri jāmazgā, jāskalo, noņemot lokāli uzklāto līdzekļu atlikumus. Brūci rekomendē viegli apsaitēt, lai izsargātos no mikrotraumām, sāpēm. Plāksterus, kas varētu sviedrēt un kairināt apkārtējos audus, labāk nelietot. Parasti no šādas brūces pirmajās 72 stundās izteikti izdalās eksudāts, tāpēc pirmajās dienās rekomendē lietot pārsēju ar labu uzsūkšanas spēju.

Pirmās pakāpes apdegumam vajadzētu sadzīt divās nedēļās.

Otrās pakāpes apdegums (virspusējs dermāls bojājums)

Brūce noteikti jāskalo. Lokāli var lietot hidrokoloīdu pārsēju un alginātu ziedes. Brūci var pārsiet, lietojot arī antibakteriālu ziedi un ar parafīnu piesūcinātus pārsējus/tīkliņus (piemēram, Jenolet, Bactigrass), kam pa virsu uzliek sausu marles pārsēju. Var lietot ziedes, kas satur sudrabu (piemēram, sudraba sulfadiazīdu), jo tām ir antibakteriāla iedarbība. Parafīna tīkliņš nav jānoņem katrā pārsiešanas reizē, bet var apmainīt tikai virsējo pārsēju.

Pirmajās dienās apdeguma vietu var imobilizēt, bet izvairīties no pārāk cieša pārsēja. Bullu (tulznu) kopšanas principi jau aprakstīti iepriekš. Ja iespējams, traumēto ķermeņa daļu ieteicams piepacelt, tādējādi mazinot tūsku.

Otrās pakāpes apdegumam vajadzētu sadzīt 3—4 nedēļās. Ja pirmās vai otrās pakāpes apdegumam pēc 7—10 dienām nav redzamas audu dzīšanas pazīmes, noteikti jāizvērtē, vai brūce nav inficējusies, un atkārtoti jāizvērtē bojāto audu dziļums — vai audu bojājums nav dziļāks, nekā sākotnēji konstatēts, un vai tomēr nav nepieciešama operatīva iejaukšanās.

Trešās pakāpes apdegums (dermāls bojājums) un ceturtās pakāpes apdegums (subdermāls bojājums)

Ja kapilārā asinsrite neatjaunojas, āda kļūst dzeltenīga vai balta un pēc tam melna, tas liecina par dziļu ādas un zemādas audu apdegumu. Tādā gadījumā ne vēlāk kā pēc 24—48 stundām pacients jāsūta pie ķirurga, lai agrīni lemtu par tālāko taktiku.

Parasti 3.—4. pakāpes apdeguma gadījumā indicēta operatīva terapija — bojāto, nekrotisko audu ekscīzija un brūces slēgšana, pēc nepieciešamības izmantojot nepilna biezuma, pilna biezuma ādu, lokālus audus, lēverus (vienlaikus rekonstruējot dziļākās struktūras).  Pēdējo gadu novitāte rekonstruktīvajā ķirurģijā — vairs netiek aizstāvēta iepriekš plaši lietotā defektu slēgšanas “rekonstrukcijas kāpņu” ievērošana. Agrāk mīksto audu defektu slēgšanas metodi izvēlējās no vienkāršākās (= nepilna biezuma ādas autotransplantācija jeb pašaudu pārstāds) uz sarežģītāko (= brīviem lēveriem). Šobrīd vairākos garos pētījumos pierādīts — katrā konkrētā gadījumā jāizvēlas labākā mīksto audu defektu slēgšanas metode ar vislabāko funkcionālo un kosmētisko rezultātu. Tāpēc galvenais nav visvienkāršākajiem līdzekļiem panākt brūces sadzīšanu un vēlāk izvērtēt funkcijas atjaunošanas iespējas, bet uzreiz kvalitatīvi slēgt defektu, vienlaikus rekonstruējot bojāto struktūru un atjaunojot funkciju. Jaunā pieeja ir arī ekonomiski izdevīgāka, jo lētāk ir veikt vienu sarežģītu operāciju ar mērķi atjaunot pacienta darbaspējas un dzīves kvalitāti, nevis vairākas atkārtotas operācijas un ilgstoša darba nespēja.

Noteikti jāizvērtē, vai nepieciešama pote pret stingumkrampjiem! Pretsāpju terapija, pretiekaisuma terapija, antihistamīni jāordinē samērīgi traumas smagumam.

Pēc vispārējā stāvokļa izvērtēšanas un apdeguma smaguma jāapsver nepieciešamība pēc i/v infūzijas (rekomendē noteikti, ja apdeguma plašums bērniem > 10% un pieaugušajiem > 15% no ķermeņa virsmas), antibakteriālas terapijas, kā arī rekomendē kontrolēt glikozes līmeni asinīs.

Ja pacients smēķē, rekomendē atmest smēķēšanu.

Īpatnības

Ja apdegumi ir rokās, jāņem vērā anatomiskās īpatnības — atliecējcīpslas plaukstas dorsālajā virsmā ir ļoti tuvu ādai. Pilna biezuma ādas apdeguma gadījumā jāizvērtē nepieciešamība pēc agrīnas ķirurģiskas iejaukšanās, lai nepieļautu atliecējcīpslu bojājumus vai lai savlaicīgi veiktu rekonstrukciju. Plaukstas volārajā virsmā āda ir biezāka un saliecējcīpslas atrodas dziļi audos. Ja apdeguma traumas dēļ attīstās izteikta tūska, rūpīgi jāizvērtē arī kompresijas sindroma attīstīšanās, jo var izveidoties muskuļu, ekstremitātes išēmija un tālāk attīstīties nekroze. Pirmās pazīmes ir izteiktas sāpes, tūska; audi kļūst cieti, ir izteikti ierobežotas kustības, piespiedu stāvoklis (saliecēju kontraktūra). Var būt tirpšana, neiropātija. Šajos gadījumos obligāta tūlītēja ķirurga konsultācija un fasciju šķelšana (dekompresija), lai atbrīvotu muskuļus, nervus un atjaunotu asinsriti. Biežāk kompresijas sindromi raksturīgi ekstremitātēs, bet sastopami arī krūškur-vja un vēdera rajona apdegumu gadījumā.

Apdegumiem ekstremitātēs, īpaši rokās, kustību izstrāde ir jāuzsāk iespējami drīz. Bieži vien pacientiem nepieciešama ergoterapeita konsultācija un rehabilitācijas kurss, jālieto palīgierīces (ortozes), kas novērš kontraktūru veidošanos. Roku apdegumu gadījumā no pirmajām dienām rekomendē “miera ortozes”, kas nodrošina rokas muskuļu relaksāciju, bet mazina deformējošu kontraktūru veidošanos. Pacients uzmundrināms veikt kustības jau no pirmajām dienām pēc traumas, piemēram, izmantojot pārsiešanas laiku. Vingrinājumu biežumu un kustību apjomu pakāpeniski palielināt. Lai pacientam nebūtu izteiktas sāpes, obligāti izrakstīt pretsāpju līdzekļus.

Ķīmiski apdegumi

Ķīmiskus apdegumus iedala pēc apdegumu izraisošās vielas ķīmiskajām īpašībām (skābes, sārmi vai organiskās vielas) un pēc iedarbības veida (kontakta, elpceļu vai gremošanas trakta). Jāņem vērā, ka viela var būt arī karsta — šajos gadījumos ir gan ķīmisks, gan termisks apdegums.

Sniedzot pirmo palīdzību, jāatceras par sevis aizsargāšanu: lietot cimdus, attiecīgos gadījumos arī sejas masku, aizsargbrilles.

Ķīmisko vielu kaitīgā iedarbība beidzas tikai tad, kad ķīmiskā viela organismā neitralizēta — ja iespējams, izskalota, vai to neitralizē pats organisms.

Ķīmiska apdeguma gadījumā brūce ar tekošu ūdeni jāskalo ilgi. Ja apdegums ar skābi — 2 stundas, ar sārmu — pat 12 stundas. Ūdens lietošana kontrindicēta, ja notikusi saskare ar K, Na vai Ca, jo, šiem elementiem savienojoties ar ūdeni, rodas hidroksīdi, kad paaugstinās temperatūra un veidojas arī termiskais apdegums. Jāatceras, ka arī ādā ir ūdens un ķīmiskās vielas: reaģējot ar ūdeni, ķīmiskais un termiskais apdegums ādā aizvien paplašināsies. Pareizi būtu K, Na vai Ca saturošu pulverveida vielu rūpīgi noslaucīt no ādas un tikai pēc tam lietot spēcīgu, vēsu ūdens strūklu, kas gan atdzesē, gan aizskalo ķīmisko vielu. Nav pareizi šādos gadījumos lietot eļļu.

Skābes audos rada koagulatīvas nekrozes, denaturē proteīnus, klīniski — parasti izraisa sāpes.

Sārmi audos iespiežas dziļāk nekā skābes, notiek šūnu dehidratācija → kolagēna un proteīnu denaturācija. Sākumā parasti sāpju nav, tāpēc pirmās palīdzības pasākumi (audu skalošana) varētu sākties ar nokavēšanos → audu bojājums tikai padziļināsies. Biežākie apdegumi ar sārmiem — sadzīves ķīmija (balinātājs, mazgāšanas līdzekļi).

Saules apdegumi

Saules starojumam ir pozitīva ietekme uz veselību, bet saules UV starojums lielās devās var izraisīt ādas 1. pakāpes apdegumu. Šajos gadījumos vērojama ādas eritēma, var būt nieze, kņudēšana, bet pēc 3—4 dienām ādas lobīšanās un veidosies pigmentācija. Spēcīgāka apdeguma gadījumā veidosies bulliņas, kas pakāpeniski uzsūksies. Biežu saules radītu apdegumu dēļ pasliktinās ādas kvalitāte, var rasties dzimumzīmītes, ir lielāka varbūtība, ka attīstīsies ādas audzēji. Vislielākā nozīme ir paša cilvēka izpratnei un profilaksei. Atrodoties saulē, rekomendē vieglu dabiska materiāla apģērbu, lietot pietiekami daudz šķidruma, bet uz atsegtajām ķermeņa daļām lietot krēmu, kas mazina UV starojuma ietekmi. Speciālajiem krēmiem ir norādīts SPF (sun protection factor — saules aizsardzības faktors), piemēram, 20, 30 vai 50. Krēms jāuzklāj pietiekamā daudzumā, vairākas reizes dienā, jo svīstot, saskarē ar ūdeni krēma darbība mazinās.

Ja tomēr pēc atrašanās saulē redzams ādas apsārtums, ir karstuma un niezoša sajūta, rekomendē vēsas aukstuma kompreses, var vēsu dušu vai vannu un pēc tam lietot mitrinošus krēmus. UV starojuma radīto kaitīgo ietekmi nav iespējams apstādināt, bet var mazināt simptomus un veicināt ādas atjaunošanos. Nav ieteicams lietot biezus, treknus krēmus, skābus produktus. Vislabāk lietot gelus, kas mitrina, atjauno un mīkstina ādu. Ja apdegums ir plašs, var lietot nesteroīdos pretiekaisuma preparātus, antihistamīnus. Ja sāpes ir ļoti izteiktas, lokāli var lietot anestezējošus un kortikosteroīdus saturošus krēmus vai emulsijas. Ļoti būtiski izvairīties no saules UV staru iedarbības cilvēkiem, kam ir ļaundabīgi vai dažādi labdabīgi ādas audzēji, sarkanā vilkēde, porfīrija.

Rētaudi un to aprūpe

Pēc apdegumiem bieži vien attīstās hipertrofiskas rētas — rētaudi (sārti, cieti, piepacelti), var būt nieze un sāpes, kas var radīt gan kosmētisku defektu, gan funkcionālus traucējumus. Apdeguma rētaudi atšķiras no rētaudiem pēc, piemēram, grieztas brūces, jo apdeguma gadījumā traumēts ievērojami plašāks ādas rajons, tāpēc rētošanās ir ievērojami plašāka. Hipertofisku rētaudu gadījumā rētaudi ir bojājuma robežās, bet keloīdu gadījumā hipertrofiskie rētaudi izplatīsies ārpus bojājuma robežām. Lai izvairītos no hipertrofisku rētu veidošanās pēc apdegumiem, ādu sākotnēji ieteicams kopt ar maigiem barojošiem krēmiem, palīdzot audus mīkstināt un veicinot rētas nobriešanu. Pēc tam rekomendē lietot speciālus pretrētu krēmus, silikonu saturošus plāksterus un gelus. Būtiska nozīme ir agrīnai kompresijas terapijai. Rezultāts iespējams tikai ilgstošas konservatīvas terapijas gadījumā. Šajā laikā būtiski izvairīties no saules vai citu veidu UV starojuma un atkārtotām ādas traumām. Pilnīga rētaudu nobriešana var noritēt pat gadu. Ja tomēr rēta ir neglīta, rekomendē speciālista konsultāciju, lai izvērtētu citas ār-stēšanas iespējas — steroīdu injekcijas, lāzerterapiju, dermabrāziju, ķirurģisku korekciju. Parasti ķirurģiska rētaudu korekcija rekomendējama ne ātrāk kā pēc 6—8 mēnešiem. Ja rēt-audi ir sejā un būtiski deformē audus, ierobežojot acu vai mutes funkcijas, kustības, kā arī ekstremitāšu (īpaši roku vai pirkstu) rētaudu gadījumā ar izteiktu deformāciju un būtisku funkcionālu ierobežojumu par operatīvu terapiju var izšķirties ātrāk. Rokas un pirkstu apdegumu gadījumā ļoti būtiska ir pareiza agrīna rehabilitācija (pozicionēšana, ortozēšana, rētaudu mobilizācija, kompresijas terapija) un savlaicīga un pareiza kustību izstrāde jau no pirmajām pēcapdeguma dienām. Ja tomēr sejā un ekstremitātēs attīstās kustības ierobežojoši, hipertrofiski rētaudi, savlaicīgi, proti, pēc 2—3 mēnešiem, jāizvērtē operatīvas terapijas nepieciešamība. Ilgstoši izteikti ādas rētaudi var radīt būtiskas un paliekošas izmaiņas muskuļos, cīpslās, saitēs un locītavās, ko ne vienmēr vēlāk būs iespējams koriģēt.

Literatūrā hipertrofisku rētaudu lokālā ārstēšanā ieteikta dažādu vitamīnu lietošana, cinka oksīda ziedes, imūnterapijas līdzekļi, tomēr pārliecinoša efektivitāte nav pierādīta. Atsevišķos agresīvu rētaudu gadījumos iespējama arī apstarošana.

Kopsavilkums

• Pirmā palīdzība pirmajā stundā būtiski ietekmē apdeguma ārstēšanas rezultātu.
• Termiskie apdegumi bērniem (īpaši līdz 6 gadu vecumam) ir biežuma ziņā nākamais traumu veids pēc lūzumiem. Pieaugušajiem visbiežāk ir apdegumi ar liesmu un karstu ūdeni vai šķidrumiem.
• Gados veciem cilvēkiem, pacientiem ar būtiskām blakus slimībām (un pacientiem, kuri lieto atsevišķu medikamentu grupas, kas ietekmē audu dzīšanu) būtiski palielinās infekcijas risks.
• Apdeguma brūces dzīšana ir atkarīga no pirmās palīdzības, infekcijas pievienošanās un brūces pareizas kopšanas.
• Ja apdegums ir uz ekstremitātēm, īpaši rokām, ļoti svarīgi ir iespējami drīz sākt kustību izstrādi.