Apakšējo urīnceļu obstruktīvais sindroms

Apakšējo urīnceļu jeb ­infravezikāla obstrukcija, kas savā būtībā ir urīnpūšļa apgrūtināta iztukšošana, ilgākā laika periodā rada smagas izmaiņas urīnceļos, kas bieži ir neatgriezeniskas - urīnpūslis kļūst trabekulārs, ar divertikuļiem, biezu sieniņu un galu galā ar detrusora muskuļa dekompensāciju. Pieaugošais spiediens urīnpūslī izraisa urīnvadu paplašināšanos, hidrouretera un hidronefrozes attīstību, kam seko nieru bojājums, līdz pat nieru mazspējai. Urīna stāze ir arī nopietns iemesls nierakmeņu formācijai. Klīniski urīnpūšļa tukšošanās traucējumi nozīmē vāju urīna strūklu un lielāka (urīnpūslis taustāms virs simfīzes) vai mazāka (parasti nosaka ultrasonogrāfiski, reti katetrizējot) atlieku urīna daudzuma rašanos. 

Obstrukcijas iemesli var būt:

• prostatas slimības: labdabīga prostatas hiperplāzija, iekaisumi (prostatīts), prostatas vēzis,
• urīnpūšļa audzējs,
• uretras striktūra,
• urolitiāze,
• fimoze,
• trauma,
• asins recekļi,
• seksuāli transmisīvās slimības,
• dzemdes kakla un resnās zarnas audzēji,
• neirogēns urīnpūslis,
• atsevišķi medikamenti.

Katram no šiem iemesliem vēlos pieskarties atsevišķi un īsumā aplūkot to diagnostiskos kritērijus un ārstēšanas iespējas.

Priekšdziedzera slimības

Prostatīts

Prostatīts - prostatas dziedzeru bakteriāls iekaisums - ir viena no izplatītākajām diagnozēm urologa praksē, sevišķi ambulatorajā. Iemesli - vispārējās imunitātes kritums ar sekojošu paaugstinātu uzņēmību pret infekcijām; veicinoši faktori - alkohols, nikotīns, regulāra pārslodze utt., hroniskas urīnceļu infekcijas, tai skaitā seksuāli transmisīvās slimības, asins sastrēgums mazajā iegurnī (neregulāra vai pārāk aktīva dzimumdzīve, ilgstoša atturība, ilgstošs sēdošs darbs), hroniskas starpenes traumas (velosipēdistiem, jātniekiem u. c.). Ar prostatītu pārsvarā slimo relatīvi jaunāki vīrieši (līdz 50-60 gadiem), vēlāk dominē citas prostatas slimības - labdabīgas prostatas hiperplāzija, prostatas vēzis.   

Prostatīta klīniskā aina ir ļoti variabla (sāpes starpenē, ārējos dzimumorgānos, krustos, mugurā, biežāka sāpīga grauzoša urinēšana, diskomforts dzimumloceklī, potences kritums u. c.) un obstruktīvais sindroms ir tikai viena no tā izpausmēm, ko raksturo apgrūtināta urinēšana, urīna strūklas pavājināšanās, kā arī biežāka urinēšana nelielām porcijām, nakts urinēšana, strauja imperatīva nepieciešamība urinēt. Akūta prostatīta gadījumā var attīstīties pat pilna urīna retence, kas prasa neatliekamu palīdzību.

Prostatīta diagnostika ir sarežģīta (jāizslēdz neiroloģiska patoloģija) un vienlaikus vienkārša (vispārējās analīzes, urīna analīze, trīsglāžu prove, prostatas specifiskais antigēns, prostatas eksprimāta analīze un digitāla prostatas izmeklēšana). Ultrasonogrāfiskai izmeklēšanai prostatīta gadījumā ir mazāka, pārsvarā tikai diferenciāldiagnostiska, nozīme, lai prostatītu atšķirtu no kādas citas prostatas saslimšanas. Izņēmums ir prostatas abscess, kas var rasties kā akūta strutaina (retāk hroniska) prostatīta komplikācija, kad prostatas dziedzera kanāliņi bloķējas ar strutām un audu detrītu, dabīgā ceļā vairs nedrenējas un veidojas dobums (šajā gadījumā dobums ir jādrenē ar ķirurģiskām metodēm).

Izārstēt prostatītu pilnīgi ir ārkārtīgi sarežģīti. Pārsvarā izdodas panākt tikai īsākas vai ilgstošākas remisijas. Kad iekaisums prostatā izārstēts, paliek rētainas izmaiņas, kas ir labvēlīga vide turpmākai infekciju attīstībai. Rētošanās prostatas audos var radīt urīnkanāla prostatas daļas sieniņu sklerozi un urīnkanāla un urīnpūšļa kakliņa sklerozi (sašaurināšanos). Klīniskā aina šajā gadījumā ļoti līdzīga labdabīgai prostatas hiperplāzijai, tikai bez prostatas palielinājuma (skat. tālāk).

Terapija:

• antibakteriālie preparāti - vispareizāk antibakteriālo terapiju izvēlēties, pamatojoties uz bakterioloģisko izmeklējumu (prostatas sulai vai spermai) rezultātiem, un STS klātbūtni; biežāk praksē izmanto fluorhinolonus, trimetoprimu/sulfometoksazolu, tetraciklīnus, nitrofurānus, arī jaunākos cefazolīnus; nitrofurāniem piemīt būtiska priekšrocība - tie praktiski neveido rezistenci, turklāt jaunākie nitrofurānu pārstāvji reti izraisa blaknes;
• pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļi;
• alfa adrenoblokatori - atslābina gludās muskulatūras šķiedras prostatā (tā labāk drenējas) un mazina simptomus, jo ir uzskats, ka prostatīta un labdabīgas prostatas hiperplāzijas simptomi ir ļoti līdzīgi, turklāt abas slimības bieži novēro vienlaicīgi (protams, šī terapija ir simptomātiska; vislabāk lietojama vienlaikus ar antibakteriālo);
• reizēm izmanto miorelaksantus un dažāda veida fizikālo terapiju, prostatas masāžu; jāatzīmē, ka fizikālās terapijas procedūru veidi un izvēle ir ļoti plaša (diadinamiskās strāvas starpenei, rektāla termoterapija, dūņu tamponi, fonoforēzes u.c.), un, neraugoties uz vadlīniju apgalvojumiem, ir diezgan liela pacientu grupa, kuriem tieši fizikālās procedūras sniedz vislabāko efektu;
• nereti noder arī fitoterapija.

Sarunā ar pacientu, īpaši jāuzsver, ka ārstēšana var būt ilga, iespējams, taktika būs jāmaina, lai panāktu vēlamo rezultātu, tā prasīs izturību gan no pacienta, gan ārsta un, kas nav mazsvarīgi - bieži vien arī prāvus izdevumus. Tādēļ liela nozīme var būt arī psihoterapijai. Galvenais - uzsākt prostatīta ārstēšanu pēc iespējas ātrāk, tad prognoze būs daudz labāka.

Labdabīga prostatas hiperplāzija

Pēc literatūras datiem, ap 60% sešdesmitgadīgo vīriešu ir vieglākas vai smagākas pakāpes prostatas hiperplāzija (LPH). Tāpēc šī diagnoze kā aktuāla allaž jāpatur prātā, ja pie ārsta vēršas par 50 gadiem vecāks vīrietis ar raksturīgām sūdzībām.

LPH saistīta ar testosterona ietekmi uz prostatas parauretrālo audu augšanu, un to var uzskatīt par praktiski neizbēgamu involūcijas procesu, kas ne vienmēr pāraug slimībā (biežāk gan pāraug, taču nav zināms, kāpēc tas notiek lielākajai daļai vīriešu, tomēr ne visiem). Testosterona izraisītās pārmaiņas praktiski neietekmē tādi faktori kā dzīvesveids, diēta, kaitīgie ieradumi, taču šie faktori var veicināt komplikāciju rašanos, piemēram, alkohols var radīt pilnu urīna aizturi.

LPH raksturīga apgrūtināta urinēšana, vāja urīna strūkla ar pārtraukumiem, urinēšana nakts laikā (īpaši no rītiem), asins piejaukums urīnam (mikro-, retāk makrohematūrija). Tomēr saikne starp LPH un apakšējo urīnceļu simptomiem nav tik viennozīmīga, jo ne visiem vīriešiem ar LPH attīstās šie simptomi, respektīvi - palielināta prostata  ne vienmēr rada sūdzības.

LPH neveicina prostatas vēža attīstību.

Diagnozes precizēšanai nepieciešama urīna analīze, jānosaka kreatinīna līmenis asinīs, jāveic ultrasonoskopija nierēm, urīnpūslim, priekšdziedzerim, kā arī atlieku urīnam (lai novērtētu urīnpūšļa stāvokli - ar laiku atlieku urīna var sakrāties tik daudz, ka sāk traucēt urīna evakuācijai no nierēm), urofloumetrija. Obligāti nepieciešama arī PSA noteikšana asinīs un digitāli rektāla izmeklēšana. Indicēta urologa konsultācija.

Ārstēšanas mērķis ir mazināt simptomus (uzlabot pacienta dzīves kvalitāti) un novērst potenciālās komplikācijas - urīna retenci, augšējo urīnceļu dilatāciju.

Medikamentoza terapija ietver alfa adrenoblokatorus (tamsulozosīns, terazosīns, alfazosīns u. c.), alfa-5 reduktāzes inhibitorus (finasterīds, dutasterīds), kā arī dažādus fitopreparātus (palmu, ķirbju, nātrenes ekstrakti un citi). Apšaubāmā efekta dēļ pēdējos gan nerekomendē ne Latvijas, ne Eiropas Urologu asociācijas.

Medikamentoza terapija mazina simptomus, bet nesamazina (vai reizēm nedaudz samazina) prostatas izmērus. Tomēr, ja medikamentoza terapija dod pozitīvu efektu, tā jāturpina lietot ilgstoši, bez laika ierobežojuma.

Vienīgā radikālā ārstēšanas metode, ar ko pacientu pilnībā iespējams ilgstoši atbrīvot no sūdzībām un panākt izveseļošanos bez nepieciešamības regulāri lietot medikamentus, ir operatīva terapija. Operācijas pārsvarā ir divu veidu: transuretāla prostatas rezekcija (LPH ķirurģijas zelta standarts) un vaļēja adenomektomija (1. attēls). Pasaulē tiek veiktas vēl cita veida operācijas (prostatas vaporizācija, lāzerenukluācija, adatas ablācija u. c.), bet šīs metodes vēl nav guvušas plašu pielietojumu un Latvijā nav pieejamas.

Tādas ārstēšanas metodes kā termoterapija un mikroviļņu terapija efektivitātes ziņā aptuveni līdzinās medikamentozajai terapijai. Šajā gadījumā prostata ar speciālām zondēm urīnkanālā un taisnajā zarnā tiek apstarota ar mikroviļņiem (prātā nāk mikroviļņu krāsnis), kuru rezultātā pašā dziedzerī rodas destrukcijas perēkļi, kam saplokot, mazinās prostatas tilpums un līdz ar to arī sim­ptomi. Šādas procedūras iespējams veikt arī Latvijā, taču to efekts nav ilglaicīgs.

Prostatas vēzis

Globāls prostatas vēža incidences pieaugums (gan Latvijā, gan pasaulē) varētu būt saistīts kā ar vispārēju onkoloģisko slimību incidences pieaugumu, tā ar diagnostikas uzlabošanos, kā rezultātā virkni slimību, tai skaitā arī šo, atklāj biežāk.

Agrīnās stadijās prostatas vēzim nav specifisku simptomu. Kad audzējs jau sasniedzis noteiktus izmērus un rada urīnizvadkanāla nosprostojumu (2. attēls), parādās raksturīgais obstruktīvais sindroms ar vāju urīna strūklu, niktūrijām, hematūriju, sāpēm urīnpūšļa rajonā. Tā kā ar prostatas vēzi pārsvarā slimo vīrieši pēc 50-60 gadu vecuma, tad pret viņu sūdzībām par urinēšanas traucējumiem jāizturas ļoti uzmanīgi. Vēl jāatzīmē, ka viens no prostatas vēža agrīnajiem simptomiem var būt erektilā disfunkcija. Tā pašlaik ir viena no izplatītākajām diagnozēm, un gan plašsaziņas līdzekļi, gan paši medicīnas darbinieki par šo problēmu runā arvien vairāk. Svarīgi ir mudināt vīriešus ar erektilo disfukciju noteikti griezties pie ārsta, jo tā var izrādīties agrīns prostatas ļaundabīga audzēja simptoms.

Prostatas vēža diagnostika mūsdienās nav iedomājama bez PSA analīzes. PSA skrīninganalīzes ļauj atsijāt aizdomīgos pacientus un virzīt tālākai izmeklēšanai (digitāli rektāla izmeklēšana, prostatas biopsija), prostatas vēža diagnozi apstiprinot vai noliedzot.

Prostatas vēža ārstēšana ir plaša, atsevišķi aplūkojama tēma. Īsumā var teikt, ka agrīnās stadijās iespējama radikāla operācija, ar kuru pacientu var pilnībā izārstēt (3. attēls). Alternatīva varētu būt staru terapija dažādos variantos. Vēlīnās stadijās, kad audzējs prostatā vairs nav radikāli izoperējams, ir iespējama hormonterapija, ar kuras palīdzību var ievērojami ilgi nomākt vēža šūnu aktivitāti, panākt procesa regresiju un ievērojami palielināt pacienta dzīvildzi.

 Svarīgi atzīmēt - LPH un prostatas vēža operācijas radikāli atšķiras pēc apjoma. Nereti šos jēdzienus jauc. Ja pacientam ir operēta LPH, tas neizslēdz prostatas vēža rašanās iespējamību!

Uretras striktūras

Ne pārāk bieži sastopama diagnoze, kuras iemesli pārsvarā ir traumas vai jatrogēni urīnkanāla ievainojumi (reizēm pat pēc it kā nevainīgas katetrizācijas), vai arī iekaisuma sekas (STS). Raksturīgas augšminētās sūdzības par vāju strūklu, par sāpēm urīnkanālā urinēšanas laikā. Diagnostikā pielieto urofloumetriju, kā arī uretrogrāfiju (4. attēls) un uretrocistoskopiju. Terapija praktiski tikai operatīva - optiskas uretrotomijas, plastiskas operācijas, kā arī uretras bužēšana. Pēc bužēšanas un uretrotomijām striktūrām ir tendence recidivēt.

Citi obstrukcijas iemesli

• Retāk apakšējo urīnceļu obstrukciju novēro fimozes gadījumā - šajā gadījumā priekšādiņas atverei gan jābūt ārkārtīgi šaurai.
• Urīnpūšļa audzēji ne vienmēr rada izteiktu obstruktīvo sindromu, ja nu vienīgi gadījumos, kad audzējs lokalizējas pie urīnpūšļa izejas. Šādiem pacientiem galvenais sim­ptoms tomēr ir mikro vai makrohematūrija.
• Akmeņi urīnpūslī parasti veidojas sekundāri, ja obstruktīvais sindroms ir citu slimību dēļ, kas komplicējas ar lielu atlieku urīnu un urīnceļu infekciju.
• Reti, bet atsevišķu ielaistu onkoloģisku slimību gadījumos var novērot urīnpūšļa iztukšošanās problēmas (resnās zarnas, dzemdes kakla vēzis, arī masīvas metastāzes mazajā iegurnī).
• Atsevišķa tēma ir neirogēns pūslis vai urīnpūšļa atonija. To sastop pēc centrālās nervu sistēmas traumām un audzējiem, mugurkaula lūzumiem, insulta, Parkinsona slimības, reizēm arī cukura diabēta gadījumā. Neskaidrās situācijās ļoti noderīga ir urodinamiskā izmeklēšana.
• Arī atsevišķas medikamentu grupas var radīt urīnpūšļa tukšošanās traucējumus: antiholīnerģiskie līdzekļi (tricikliskie antidepresanti, dizopiramīdi, antipsihotiskie līdzekļi, daži pretparkinsonisma līdzekļi, muskuļu relaksanti), arī antihistamīni, simpatomimētiskie līdzekļi (efedrīns, pseidoefedrīns u. c., Arch Intern Med, 2001; 161(17): 2091-7, Prescriber's Letter, 2004; 11(1):3). Ir atsevišķi ziņojumi, ka arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi var radīt akūtu urīna retenci (Arch Intern Med 2005 Jul 11; 165(13): 1547).
• Nereti urīna aizture iestājas pēc ķirurģiskām operācijām, īpaši mazā iegurņa zonā (palīdzība - katetrizācija).

Diskusija

Iepriekš aplūkojām izplatītākās diagnozes vīriešiem, kuras rada apakšējo urīnceļu obstruktīvo sindromu. Gribu uzsvērt, ka ļoti bieži vīriešiem ir visu šo diagnožu kombinācija un vienlaicīgi var būt gan divas, gan trīs, gan četras augšminētās diagnozes. Ko ārstēt pirmo un kura no diagnozēm var pagaidīt - tas jāizlemj speciālistam. Protams, prostatas vēža gadījumā šī diagnoze izvirzās pirmajā vietā. Tādēļ ieteikums plaša profila speciālistiem, kuru redzeslokā nokļūst pacienti ar augšminēto diagnožu iespēju - veikt minimālo izmeklēšanas programmu, kas ietver asins ainu, urīna analīzi, PSA līmeni asinīs (vēlams gan kopējais, gan brīvais PSA), arī ultrasonoskopiju ar atlieku urīnu, ja ir iespējams arī uroflurometriju, un tad pacientu nosūtīt jau speciālista pārziņā, kurš izlems, vai un kādi izmeklējumi vēl nepieciešami un kāda ārstēšana uzsākama.

Mēdz būt arī maldīgi uzskati, ka urinācijas traucējumi vīrietim mūža otrajā pusē ir normāla parādība, kas neprasa ārsta konsultāciju. Tāpat nereti vīrieši nesaprot, kas ir urinācijas traucējumi, un vēršas pie ār­sta tikai tad, kad urinācija jau ir ļoti stipri apgrūtināta.

Ja pie ārsta griežas pacients ar smagu obstruktīvo sindromu, kurš jau robežojas ar pilnu retenci (sāpes vēdera lejas daļā, taustāms urīnpūslis), tad pirmajai palīdzībai vajadzētu būt mākslīgai urīna derivācijai - urīnpūšļa katetrizācijai vai punkcijas epicistostomai. Vēlāk urologs pieņems lēmumu par turpmāko taktiku. Neiroloģiskiem slimniekiem taktiku nosaka neirologs, urologs piedalās tikai kā konsultants.  

Lai gan pārsvarā apakšējo urīnceļu obstrukciju novēro vīriešiem, jāmin, ka sava daļa tiek arī sievietēm (jāsaka gan, ka biežāk problēma ir nevis apgrūtināta urinēšana, bet gluži pretēji - pārlieku izteikta un bieža urinēšana). Visizplatītākais urīnceļu obstrukcijas iemesls sievietēm ir urīnpūšļa kakliņa skleroze jeb kontraktūra, kad urīnpūšļa pārejas vietā urīnvadā veidojas sklerotisks, ciets gredzens, kas apgrūtina urīna izvadi no urīnpūšļa (5. attēls). Retāk sastop tādas slimības kā urīnkanāla striktūras, kas var būt traumu sekas vai jatrogēnas, kā arī uretras polipus (5. attēls) vai uretras gļotādas prolapsu. Apgrūtināta urinēšana var būt dažādu iegurņa orgānu noslīdējuma sekas (īpaši cistocēles), kā arī STS (īpaši smaga Herpes genitalis infekcija urīnkanāla ārējās atveres rajonā) gadījumos, tādēļ sievietei paralēli vēlama ginekologa konsultācija.

Kopsavilkums

Urīnceļu obstrukcija ir problēma, ar kuru nākas saskarties gan urologiem, gan primārās aprūpes ārstiem, gan neatliekamās palīdzības mediķiem. Obstrukcija var rasties jebkurā urīnceļu līmenī - sākot no nieres un beidzot ar urīnkanāla ārējo atveri. Šādas obstrukcijas iznākums var būt sāpes, urīnceļu infekcija, sepse, nieru funkcijas zudums un arī nāve. Vēlos atkārtoti uzvērt - jebkuras obstrukcijas gadījumā ir nepieciešama urologa konsultācija.

Literatūra

1. Der Urologe A Dezember, 2003, S.1556-1588.
2. Der Urologe A September 2004, S.1069-1076, 1147-1157.
3. Der Urologe A August 2004  916-922.
4. Der Urologe A October 2004 Obstruction des unteres Harntraktes beim Mann.
5. Der Urologe  Juni 2006  S.769-780.
6. Der Urologe  Marz 2006  S.343-347.
7. Pickard R., Emberton M., Neal D.E. The management of men with acute urinary retention//Br J Urol 1998; 81: 712-720.
8. Five-Year Follow-up of Feedback Microwave Thermotherapy Versus TURP for Clinical BPH: A Prospective Randomized Multicenter Study. ARTICLE Pages 91-96 Urology Volume, 2007, 69: 91-96.
9. http://www.emedicine.com/med/topic2782.htm
10. http://www.emedicine.com/emerg/topic624.htm
11. http://health.allrefer.com/health/bladder-outlet-obstruction-info.html
12. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=6569
13. http://www.umm.edu/ency/article/002238.htm
14. http://www.patient.co.uk/showdoc/40000698/
15. http://dynamed101.epnet.com
16. http://home.mdconsult.com/das/patient/view/66825451-2/10041/9465.html/top?sid=555583184&summaryresults=true&SEQNO=1
17. http://home.mdconsult.com/das/search/openres/66825451-2?searchId=555583808
18. www.medscape.com/viewarticle/550342_6