Alerģisks rinīts. Ārstēšanā svarīgs fenotips un reālās dzīves dati

Alerģisku rinītu var atpazīt pēc tipiskiem simptomiem: rinoreja (nestrutaina), aizlikts deguns, niezoša sajūta degunā un šķaudīšana, kas, lietojot attiecīgus terapijas līdzekļus, pāriet vai ievērojami samazinās, bet var arī atrisināties bez ārstēšanas, ja vairs nav kontakta ar alergēnu. AR no akūtas vīrusinfekcijas var atšķirt pēc pacienta anamnēzes, atopijām un zināma kontakta ar alergēnu (pamatā ieelpojot), pret kuru zināms jutīgums. Mukopurulents rinīts, sāpes, deguna obstrukcija, anosmija nav tipiski AR simptomi, šajos gadījumos jāapdomā iespējamās diferenciāldiagnozes.

AR diagnostikas pamatā ir pacienta sensibilizācija pret specifiskiem IgE (sIgE) uz klīniski nozīmīgiem alergēniem. Sensibilizāciju nosaka ar ādas alergēnu testu vai sIgE serumā. Jāņem vērā, ka kopējais IgE serumā nav specifisks rādītājs un neapstiprina AR diagnozi.

Fenotipi

Klīniskajā medicīnā “fenotips” nozīmē kādas īpašības vai to kopumu, kas raksturo konkrēto slimību. Dažādi simptomi un pazīmes, pacienta īpatnības (vecums, tādas blakusslimības kā astma, rinosinusīts, dermatīts, konjunktivīts) var raksturot rinītu, tā izpausmes, gaitu, prognozi.

Definēt rinīta fenotipu ir pirmais solis uz diagnozi un terapiju, izmantojot personalizētu medicīnu. Lai izvērtētu alerģiska rinīta iespējamos pamata fenotipus, var noderēt algoritms (1. attēls).

Klasiskā terminoloģija

AR ir sezonāls vai vissezonu. Sezonāla rinīta gadījumā pamata alergēni ir ziedputekšņi no kokiem, zāles vai citiem augiem. Vissezonu rinīta izraisītāji sastopami iekštelpās — mājas putekļu ērcīte, dzīvnieku epitēlijs, pelējums.

ARIA terminoloģija

AR klasifikācija pēc izpausmju ilguma un smaguma pakāpes noteikta 2001. gadā. Intermitējoša AR simptomi izpaužas ≤ 4 dienas nedēļā vai ≤ 4 reizes divās secīgās nedēļās. Persistējošs AR izpaudīsies vairāk nekā 4 dienas nedēļā un ilgāk nekā 4 nedēļas pēc kārtas.

AR var klasificēt kā vieglu (0), vidēji smagu (1—3) vai smagu (4), pamatojot ar ietekmējošo kritēriju skaitu (miegs; ikdienas aktivitātes, atpūta un/vai sports; mācības vai darba efektivitāte; citi traucējoši simptomi).

Lokāls alerģisks rinīts (LAR)

LAR ir alerģiska reakcija uz sezonālu vai ne–sezonas alergēnu bez sistēmiskas atopijas. LAR gadījumā deguna gļotādā pēc aeroalergēna ekspozīcijas lokāli producējas sIgE, eozinofilie leikocīti, mediatori (piemēram, triptāze).

Šis unikālais AR fenotips 3 % indivīdu pēc desmit gadiem konvertējas par alerģisku rinītu.

Ar darba vidi saistīts rinīts

AR simptomi izpaužas darba vidē. Šis jādiferencē no rinīta veida, kad darba vide paasina jau iepriekš bijušus rinīta simptomus. Rinīta izplatība variē no 2 % (lauksaimniekiem/laboratorijas darbiniekiem) līdz 87 % (farmācijas/uzkopšanas speciālistiem).

Jaukta tipa rinīts

Šajā gadījumā rinīts, kam pierādīta viena etioloģija, izpaužas citos apstākļos (piemēram, sezonāla siena drudža simptomi izpaužas ārpus ziedputekšņu sezonas). Mehānisms nav līdz galam skaidrs, bet pastāv hipotēze par minimāli persistējošu un neirogēnu iekaisumu, kas izpaužas kā palaidējmehānisms vazodilatācijai, gļotādas tūskai, dziedzeru hipersekrēcijai.

Citi rinīta fenotipi

Pēc etioloģijas izdalāmi vēl citi rinīta veidi: nealerģisks rinīts, hormonāls rinīts, ar grūtniecību saistīts rinīts, dzimumhormonu līmeņa līdzsvara traucējumu izraisīts rinīts, endokrīno slimību izraisīts rinīts, garšas, medikamentu inducēts rinīts (piemēram, NSPL, daži bēta blokatori, fosfodiesterāzes inhibitori), medikamentozs rinīts, reaktīvs, atrofisks, kā arī idiopātisks rinīts.

Tāpat rinītu iespējams fenotipēt pēc šūnu iekaisuma profila (ar eozinofiliem, tuklajām šūnām, neitrofiliem un limfocītiem). Tas palīdz vissezonu AR (minimāls pastāvīgs iekaisums) diferencēt no sezonāla AR (palielināts eozinofilo leikocītu skaits un degranulācija pēc alergēnu ekspozīcijas). Ja deguna gļotādas citoloģijā netiek atrasti eozinofilie leikocīti, tas 100 % neizslēdz AR diagnozi, bet to klātiene ļoti rekomendēta kā diagnostiskais kritērijs.

Biežākās blakusslimības rinīta gadījumā ir bronhiāla astma, atopiskais dermatīts, konjunktivīts, HOPS, miega apnoja, pārtikas alerģijas. Visos gadījumos svarīga arī blakusslimību veiksmīga pārvaldība, lai mazinātu AR simptomātiku.

Ārstēšana

Lietošanai ērts algoritms AR ārstēšanai publicēts šā gada augustā pēc EUFOREA ekspertu rekomendācijām (2. attēls), kuru pamatā ir pacientu fenotipi un aktuālās starptautiskās vadlīnijas. Latvijā pieejamie p/o lietojamie antihistamīni un i/n lietojamie kortikosteroīdi apkopoti tabulā pēc datiem, kādi publicēti Zāļu valsts aģentūras tīmekļa vietnē.

Jāatzīmē, ka šogad tika publicētas jaunās paaudzes ARIA (Allergic Rhinits and Its Impact on Asthma) vadlīnijas saskaņā ar GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), kur AR pārvaldības rekomendācijās ņemti vērā dažādi pētījumi un to plānojums (no klīniskajiem gadījumiem līdz nejaušināti kontrolētiem pētījumiem).

Tiek apsvērti arī prognozes, diagnozes, vērtību, pacientu izvēles un citu raksturlielumu nozīme un pierādījumi, respektīvi, arvien vairāk tiek ņemti vērā reālās dzīves dati, jo nejaušināti kontrolētiem pētījumiem parasti vienmēr ir kādi ierobežojumi, kas var neatbilst īstenībai praksē. Nepieciešamās izmaiņas tiek skaidrotas ar to, ka bieži vien vadlīnijas ir atrautas no realitātes un neatbilst pacienta patiesajām vajadzībām.

Līdzestība

Dati rāda, ka pacienti kopumā nav līdzestīgi un medikamentus lieto neregulāri, pēc saviem ieskatiem, biežāk tieši brīdī, kad ir kāds traucējošs simptoms. Izpētīts, ka mēs, medicīnas speciālisti, nonākot pacienta lomā, rīkojamies tieši tāpat!

Ārsti, kam pašiem ir AR, arī nerīkojas pēc vadlīnijām un nav līdzestīgi terapijai. Veselības pratība ir nozīmīgs līdzestības komponents, bet novērotā medicīnas speciālistu rīcība vedina domāt, ka svarīgi ir vēl citi faktori. Iespējams, cilvēka daba ir tā, kas izraisa bezatbildīgu rīcību un nelīdzestību, kad ārsts kļūst par pacientu, tāpēc uzvedības zinātnes izpratne varētu būt noderīga ārstēšanas procesa uzlabošanai.

Praktiski ieteikumi medikamentu lietošanai

Jāatceras, ka svarīga ir ne tikai pareizā medikamenta nozīmēšana, bet arī pacienta informēšana par efektīvu medikamenta lietošanu. Šī informācija jāpārzina gan ģimenes ārstam, gan speciālistam, gan farmaceitam.

Deguna aerosoli

Šo līdzekļu lietošanas instrukcijā ir informācija par pareizu lietošanu, bet uz situāciju jāskatās reālistiski — pacients drīzāk izlasīs blakusparādību nodaļu, bet ne rekomendācijas par lietošanas paņēmienu. Taču — medikamenta pareiza lietošana gan uzlabos tā efektivitāti, gan mazinās iespējamo blakņu profilu un sekmēs pacienta līdzestību.

Ideālā situācijā praksē ir deguna aerosoli ar neaktīvu vielu, ar kuriem var nodemonstrēt medikamenta lietošanas principus. Pamata ieteikumi:

• sagatavot pudelīti pirms pirmās lietošanas reizes; sakratīt pirms lietošanas — lielākā daļa kortikosteroīdus saturošie deguna aerosoli tiek pagatavoti suspensiju veidā, tāpēc sakratot tiek atjaunota šķīduma viskozitāte un šķīdums tiek izpūsts smalkas migliņas veidā, tādējādi veicinot zāļvielas labāku nogulsnēšanos deguna gļotādā,
• pirms aerosola lietošanas izšņaukt degunu,
• galvu turēt piepaceltā pozīcijā,
• aerosolu turēt pretējā rokā tai nāsij, kurā paredzēts iepūst. Tādējādi aerosola uzgalītis un zāļviela netiek tēmēta uz deguna starpsienu, novērošot deguna asiņošanu vai pat risku starpsienas perforācijai. Kāda aptauja uzrādīja, ka ipsilaterālai aerosola lietošanas tehnikai (salīdzinot ar kontralaterālu) ir 4 × lielāks asiņošanas risks un 3 × lielāka iespējamība, ka intranazāli lietojamos kortikosteroīdus pārtrauks lietot,
• aerosola iepūšanas mirklī viegli ieelpot,
• neaizspiest pretējo nāsi, tādējādi novēršot starpsienas nobīdi uz to pusi, kur tiek pūsts līdzeklis,
• ja kopā ar kādu zāļvielu rekomendēts jūras ūdens, tas lietojams pirmais, tādējādi neizskalojot tikko iepūstu medikamentu.

Pētījumi rāda, ka bērniem vislabāk strādā vizuāla demonstrācija, piemēram, multfilmu formātā, lai labāk izprastu, kā lietot attiecīgo medikamentu. Vēl svarīgi brīdināt pacientu, ka IKS iedarbība ir lēnāka (pat pēc 12 h) un maksimālā efektivitāte tiek sasniegta tikai pēc dienām vai pat nedēļām.

Deguna pilieni

Lielākā daļa ražotāju deguna pilienus rekomendē degunā iepilināt pozīcijā ar atgāztu galvu, bet pētījumos vislabāko ieguvumu gūst tad, ja izmantota t.s. Mygind pozīcija (guļus uz muguras, galva pāri gultas malai) vai Ragan pozīcija (guļot uz sāna, galva uz leju, pilieni tiek iepilināti zemākajā nāsī).

Lai deguna pilienu pudelīti nekas nepiesārņotu, pacients jābrīdina ar to nedalīties. Poza jāsaglabā apmēram divas minūtes pēc iepilināšanas.

Noslēgumā

Covid–19 ēras laikā svarīgi atzīmēt, ka nekas no AR ārstēšanas klīniskajām rekomendācijām nemainās. Kā izņēmums gan jāmin sistēmiskie kortikosteroīdi, ko iesaka nelietot bez stingras nepieciešamības, jo tie iedarbojas imūnsupresējoši.

Intranazālie kortikosteroīdi negrauj imunitāti, gluži pretēji — tie atjauno un līdzsvaro deguna gļotādas struktūru un negatīvi neietekmē mukociliāro klīrensu, tāpēc lietojami droši.

Tāpat arī iesāktā alergēnspecifiskā imūnterapija jāturpina, nav nekādu kontrindikāciju, ja vien ne apstiprināta Covid–19 infekcija.