Alerģisks rinīts (AR) ir alergēnu ierosināts deguna dobuma gļotādas iekaisums. AR izpaužas ar vienu vai vairākiem simptomiem: aizliktu degunu, izdalījumiem no deguna, niezi, šķaudīšanu. AR klīniskās izpausmes parasti labi pazīstamas gan ārstiem, gan pacientiem, taču ne vienmēr diagnostika ir viegla. Tāpēc šajā rakstā galvenokārt raksturota AR diagnostika un ārstēšana.
Alerģiskas iesnas un dzīves kvalitāte
Alerģiskās iesnas nav tikai deguna saslimšana. Tas nav tikai niezošs, tekošs vai aizlikts deguns. Šai slimībai var būt dažādas komplikācijas, turklāt tā var ietekmēt gan vispārējo fizisko, gan emocionālo stāvokli. Visbiežāk AR dēļ cieš deguna blakusdobumi (sinusīti), dziļākie elpceļi (astma), Eistāhija kanāli un vidusauss (serotimpanīts, vidusauss iekaisums). Īpaši negatīvi tiek ietekmēta miega kvalitāte - aizlikta deguna dēļ ir apgrūtināta iemigšana, notiek mikropamošanās, mostoties ir deguna nieze, šķaudīšana, aizlikts deguns, pacienti nejūtas izgulējušies. Tiek novērota apgrūtināta mācīšanās, var būt paaugstināta psihoemocionālā labilitāte vai nogurums, kā arī pazemināta slodzes tolerance, galvassāpes. Studentiem ar AR eksāmenu rezultāti ir sliktāki nekā studentiem bez AR, īpaši šādu sakarību ziedēšanas sezonas laikā novēro studentiem ar polinozi. Dzīves kvalitātes pētījumi atklāj, ka īpaša negatīva ietekme uz kognitīvajām spējām ir bērnībā.
Izraisītāji un klīniskās izpausmes
AR izraisītāji: mājas putekļu ērcītes (MPĒ), ziedputekšņi, mājdzīvnieku olbaltumi (epitēlijs, urīns, siekalas, mati, izkārnījumi, sviedri), pelējuma sēnītes, grauzēji, tarakāni, arodalergēni, latekss un uztura alergēni. AR pacientus pēc klīniskajām izpausmēm var iedalīt:
- "šķaudītājos un tecētājos", kam raksturīgi:
- šķaudīšana, paroksismi,
- ūdeņaina rinoreja,
- kņudēšana degunā,
- apgrūtināta elpošana caur degunu,
- stāvoklis sliktāks ir dienā, labāks naktī,
- nieze degunā, rīklē;
- "aizliktajos degunos", kam raksturīgas šādas pazīmes:
- apgrūtināta elpošana caur degunu (var būt tikai naktī),
- reta šķaudīšana,
- nav niezes.
Taču šādi simptomi var būt arī citām otorinolaringoloģiskām saslimšanām, tāpēc vienmēr jāatceras par diferenciāldiagnostiku.
Diferenciāldiagnostika
Nealerģisko deguna dobuma slimību iedalījums [1]:
- struktūras/anatomijas īpatnības:
- deformācijas - ārējā deguna, deguna starpsienas izliekums, concha bullosa,
- hoānu atrēzija, malformācijas, meningocēle,
- adenoīdi.
- audzēji- labdabīgi, ļaundabīgi;
- svešķermeņi;
- akūtas un hroniskas infekcijas deguna un deguna blakusdobumos- vīrusu, bakteriālas, sēņu;
- deguna un deguna blakusdobumu gļotādas hiperplāzija/hipertrofija ar/bez polipiem;
- nealerģisks, neinfekciozs rinīts:
- vazomotors,
- hiperreaktīvs,
- medikamentozs,
- hormonāls,
- Ba un Eo nealerģisks rinīts,
- idiopātisks;
- atrofisks rinīts, ozēna;
- granulomatozās saslimšanas:
- Vegenera granulomatoze,
- ļaundabīgā sejas viduslīnijas granuloma,
- sarkoidoze,
- lepra,
- rinoskleroma,
- sifiliss,
- Chrug-Strauss sindroms,
- limfoma,
- histiocitoze,
- polimorfā retikuloze.
Sākotnēji nosvērties uz alerģisku vai nealerģisku saslimšanu var palīdzēt vairāki jautājumi. [1]
- Vai jums ir kāds no šiem simptomiem:
- simptomi tikai vienā deguna pusē,
- aizlikts deguns bez citiem simptomiem,
- biezi zaļgani vai dzeltenīgi izdalījumi no deguna,
- sāpes sejā,
- periodiska asiņošana no deguna,
- ožas zudums.
Šie simptomi nav raksturīgi AR. Ja atbilde uz vienu vai vairākiem no šiem jautājumiem ir "jā", tad jāveic izmeklējumi citu nealerģisku diagnožu apstiprināšanai. Taču sinusīti var būt alerģiska rinīta komplikācija, ir iespējama diagnožu "pārklāšanās".
- Vai jums ir kāds no šiem simptomiem, kas ilgst vismaz stundu dienā vairākas nedēļas:
- ūdeņaini izdalījumi no deguna,
- īpaši spēcīga un lēkmjveida šķaudīšana,
- aizlikts deguns,
- deguna nieze,
- konjunktivīts (sarkanas, niezošas acis).
Pozitīva atbilde uz šiem jautājumiem liecina par AR varbūtību, ieteicama vizīte pie alergologa.
Diagnostika
Diagnostika sākas ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu. Alergologi noskaidro: slimības bērnībā (īpaši cenšamies novērtēt atopijas esamību/neesamību), dzīves apstākļus (mitrums, pelējums, mājdzīvnieki), darba apstākļus (kaitīgi arodfaktori), simptomu sezonalitāti, medikamentu lietošanu, reakciju uz sadzīves alergēniem, fizikāliem faktoriem, slodzes toleranci, ģimenes anamnēzi. Apskatot AR pacientu, var novērot: tumšus riņķus zem acīm, "alerģisko salūtu" - deguna berzēšanu ar rādītājpirkstu vai apakšdelmu, "adenoīdu seju", ādas kroku zem apakšējā plakstiņa (Denija kroku), ato piskā dermatīta pazīmes, iekaisumu dziļajos elpceļos, deguna blakusdobumos, konjunktīvā, vidusausī.
Alergoloģiskie izmeklējumi
Precizēt alergēnu palīdz alergoloģiskie izmeklējumi:
- ādas alerģiskās raudzes (dūriena vai intrakutānās);
- specifiskā IgE noteikšana serumā;
- iztriepe no deguna uz eozinofilajiem leikocītiem- mikroskopiski (normāli deguna gļotādā atrod līdz 5% eozinofilo leikocītu);
- intranazālais provokācijas tests ar alergēniem.
Jāatceras, ka pirms ādas alerģijas testa jāpārtrauc lietot medikamenti:
- cetirizīns, lezocetirizīns, desloratadīns, loratidīns, ebastīns- 10dienas pirms testa veikšanas;
- fexofenadin- 7dienas;
- ketotifēns, dimetindēns- 5dienas;
- hloropiramīns, prometazīns, klemastīns- 3dienas.
Citi izmeklējumi
Deguna gļotādas eozinofīlijas cēloņi var būt ne tikai AR, bet arī NARES (nealerģisks rinīts ar eozinofīliju), deguna polipoze, eozinofilais mukozais rinosinusīts (hronisks recidivējošs rinosinusīts), fungāls alerģisks rinosinusīts. Ģimenes ārstu praksē ir pieļaujams medikamentu tests - vēro stāvokļa uzlabošanos pēc antihistamīna preparātu vai intranazālo glikokortikoīdu lietošanas. Nereti līdztekus izmeklējumiem jāizvērtē dziļo elpceļu stāvoklis, veicot spirogrāfiju ar bronhodilatācijas testu vai nespecifiskās bronhu reaktivitātes noteikšanu jeb nespecifisko bronhoprovokāciju ar metaholīnu astmas riska izvērtēšanai. Augšējo elpceļu alerģisks iekaisums ietekmē apakšējos elpceļus un vice versa - aktuāla ir vienotās elpceļu slimības koncepcija. Pacients, kam ir alerģiskas iesnas, jāizvaicā par iespējamiem astmas simptomiem (par klepu, elpas trūkumu, apgrūtinātu elpošanu miera stāvoklī un fiziskas slodzes, respiratoro vīrusu saslimšanas laikā). Pacientam ar AR ir 3 reizes augstāks astmas risks nekā vispārējā populācijā. Sezonāla alerģiska rinīta pacientiem nespecifiskā bronhu reaktivitāte var būt palielināta ne tikai alergēnu sezonas laikā, bet arī ārpus tās. Ir pētījumi, kas apliecina, ka alerģiskā rinīta pacientiem, kam nav astmas, pēc intranazālas provokācijas ar alergēnu palielinās bronhu hiperreaktivitātes rādītāji, palielinās endotēlija adhēzijas molekulu ekspresija un eozinofīlija (gan deguna gļotādā, gan bronhos). [1; 2] Šie rezultāti liek pārskatīt alerģiskā rinīta terapijas stratēģiju, ko balsta simptomu esamība vai neesamība, nevis iekaisuma esamība. Jauns termins alergoloģijā ir "entropija" (entropy), tā apzīmē lokalizētu gļotādu alerģisku saslimšanu bez sistēmiskas atopiskas atbildes. [1] Tas nozīmē, ka normāls seruma IgE un negatīvi ādas testi alerģiska rinīta esamību neizslēdz. Šādos gadījumos palīdz intranazālais provokācijas tests ar "aizdomās turamajiem" alergēniem. Vislielāko informāciju tas sniedz, kombinējot ar iztriepi no deguna uz eozinofilajiem leikocītiem pirms provokācijas un 24 stundas pēc tās. Pētījumos tiek izdarīta IgE noteikšana gļotādā. [1] Tomēr nav skaidrs, vai šāds lokāls alerģisks iekaisums ir pirmsākums alerģiskai saslimšanai vai slimība per se.
Smaguma novērtēšana
AR smaguma novērtēšanai lieto ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2001. gada klasifikāciju:
- intermitējošs AR- simptomi mazāk kā 4dienas nedēļā vai nepilnas 4nedēļas;
- persistējošs AR- simptomi vairāk nekā 4dienas nedēļā un ilgāk par 4nedēļām;
- viegls AR- nav traucējošu simptomu, normāls miegs, netraucēta aktivitāte dienā;
- vidēji smags/smags- ir vismaz viens no simptomiem:
- miega traucējumi,
- traucētas ikdienas aktivitātes,
- traucēts sports un atpūta;
- traucē strādāt un mācīties;
- traucējoši simptomi vispār.
Pēdējos gados dažādu slimību smaguma izvērtēšanai tiek vērtēta slimības ietekme uz dzīves kvalitāti. AR izvērtēšanai radīta RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) [1] anketa, lai novērtētu funkcionālo (fizisko, emocionālo, sociālo, aroda) problēmu dziļumu pieaugušiem pacientiem, piemērota lietošanai gan klīniskajā praksē, gan klīniskajiem pētījumiem. Aptaujā ir 7 jautājumu bloki:
- fizisko aktivitāšu ierobežojums;
- miega problēmas;
- deguna simptomi;
- acu simptomi;
- vispārīgas parādības (nogurums, slāpes, samazinātas darbspējas, miegainība, gal vassāpes, pasliktinātas koncentrēšanās spējas);
- ikdienas praktiskās dzīves ierobežojums (neērtības, kas saistītas ar deguna šņaukšanu, nepieciešamību berzēt degunu vai acis);
- emocionālais statuss (nomāktība vai neapmierinātība, nepacietība vai nemierīgums, aizkaitināmība, neērtības sajūta).
Fizisko aktivitāšu ierobežojuma izvērtēšanai pacients var izvēlēties 3 sev tīkamas aktivitātes, kas visvairāk tiek ierobežotas rinokonjunktivīta dēļ. Simptomi tiek novērtēti pēc 7 punktu skalas - no 0 (aktivitātes nav ierobežotas) līdz 7 (ļoti ierobežotas). Pavisam ir 28 jautājumi. Kopējais punktu skaits ļauj objektīvāk izvērtēt kā slimības smagumu, tā ārstēšanas efektivitāti.
Ārstēšana
Alergēna ietekmes pārtraukšana/samazināšana
Kad identificēts alergēns, ieteicams pārtraukt/samazināt tā ietekmi. Ieteicamās darbības alergēna iedarbības pārtraukšanai vai samazināšanai pēc alergēna veida apkopotas tabulā.
Lokālā terapija
- Intranazālos glikokortikoīdus (IGK) AR terapijā pievieno vidēji smaga/smaga AR gadījumā. Lieto kursu veidā. Kad sasniegts vēlamais efekts (pēc 2-4nedēļām), devu var samazināt par 50%. AR ārstēšana ar lokālajiem glikokortikoīdiem mazina ne tikai iekaisumu deguna gļotādā, bet arī apakšējo elpceļu simptomus, samazina nespecifisko bronhu reaktivitāti.[1; 2] Adekvāta AR ārstēšana astmas pacientiem būtiski samazina astmas paasinājumu biežumu un neatliekamās palīdzības izmantošanu.[1]
- Lokāli lietojamie antihistamīnu aerosoli uzlabo nazālos simptomus. Lietojami viegla AR gadījumā. Drīkst lietot ilgstoši (pusgadu un il gāk).
- Kromonu preparāti labi palīdz rinorejas gadījumā.
Tabula
Ieteicamā rīcība alergēna iedarbības pārtraukšanai vai samazināšanai
Sistēmiskā terapija
- H1 antihistamīni- ieteicams izvēlēties otrās paaudzes antihistamīnos līdzekļus. Pirmās paaudzes antihistamīnie līdzekļi izteiktās sedatīvās un antiholīnerģiskās ietekmes dēļ netiek rekomendēti. Jaunākie antihistamīna līdzekļi (desloratidīns[1; 2], cetirizīns[1; 2]) pretiekaisuma īpašību dēļ labvēlīgi ietekmē apakšējos elpceļus. Šādas īpašības citiem antihistamīnajiem līdzekļiem nav konstatētas.
- Leikotriēnu antagonisti- mazina alerģisko iekaisumu gan deguna, gan bronhu gļotādā, bet to pretiekaisuma efekts ir mazāks nekā inhalējamajiem glikokortikoīdiem.[1; 2] Leikotriēnu antagonistus var pievienot IGK un antihistamīnajiem līdzekļiem smaga AR gadījumā, kā arī pacientiem ar astmu, deguna polipozi.
Imūnmodulējošā terapija - alergēnspecifiskā imūnterapija (ASI)
ASI ir vienīgā etiotropā ārstēšanas metode respiratoro alerģiju gadījumā. ASI aktivizē Th1 atbildi, mazina Th2 mediēto atbildi - mazinās iekaisuma šūnu aktivizācija un iekaisuma mediatoru izdalīšanās. Tā ir ilgstoša (vidēji 3-5 gadus) terapijas metode, kuras laikā standartizētu alergēnu ekstraktu pieaugošās devā, noteiktos laika intervālos ievada zemādā vai lieto sublingvāli vai orāli pilienu veidā. ASI alerģiska rinīta pacientiem mazina astmas attīstības risku, mazina simptomus astmas pacientiem, kā arī mazina polisensibilizācijas attīstību. [1] ASI izraisa klīnisku un imunoloģisku panesību pret ievadīto alergēnu terapijas laikā un ilgi pēc terapijas pārtraukšanas. Iepriekš lietotie termini: specifiskā imūnterapija ar alergēnu vakcīnām (SIT), alergēnspecifiskā desensibilizācija, alergēnimūnterapija un hiposensibilizācija.
ASI indikācijas:
- alerģiju izraisa zāļu, bērza, kaķu, mājas putekļu ērcīšu (D.ptero, D.farinae) alergēni;
- simptomus izraisa viens vai daži alergēni;
- ilgstoši simptomi sezonas laikā;
- alerģiskam rinītam pievienojas dziļo elpceļu alerģiska iekaisuma simptomi;
- terapija nepietiekami kontrolē simptomus;
- slimnieks nevēlas ilgstošu farmakoterapiju;
- farmakoterapija izraisa blaknes;
- AR un astma.
Arī Latvijā ir pieejami un tiek lietoti divi ASI veidi: subkutānais un sublingvālais - norijamais (SLIT), tiek lietotas Stallergenes firmas alergēnu vakcīnas. Īpaši ērtas ir sublingvālās - norijamās vakcīnas: to lietošana ir ērta mājas apstākļos, potenciālo blakusparādību risks ir minimāls, tās piemērotas lietošanai pediatriskajā praksē.
Jaunākās terapijas iespējas
Anti IgE (omalizumab) terapijai ir pierādīts pozitīvs efekts astmas un alerģiska rinīta pacientiem. [1] Izmantojot šīs monoklonālās anti IgE antivielas, nozīmīgi samazinās eozinofīlija krēpās astmas pacientiem. Latvijā šī terapija nav pieejama.
Terapija pēc ARIA vadlīnijām
- Viegls intermitējošs AR:
- perorālie H1 blokatori,
- intranazālie H1 blokatori,
- dekongestanti un/vai intranazālie sāļu šķīdumi.
Atkārtota apskate pēc 2-4 nedēļām. Ja ir uzlabošanās, solis lejup. Ja nav uzlabošanās: pārskatīt diagnozi, izslēgt infekcijas iespēju, citus cēloņus, pievienot/palielināt medikamentu devu (solis augšup).
- Vidēji smags/smags intermitējošs AR:
- perorālie H1 blokatori,
- intranazālie H1 blokatori un/vai dekongestanti,
- intranazālie sāļu šķīdumi,
- intranazālie GKS,
- antileikotriēni (ieteicami, ja ir arī astma),
- apsvērt ASI veikšanu.
Atkārtota apskate pēc 2-4 nedēļām. Ja ir uzlabošanās, solis lejup.
Ja nav uzlabošanās: pārskatīt diagnozi, izslēgt infekcijas iespēju, citus cēloņus, pievienot/palielināt medikamentu devu (solis augšup), apsvērt citu ārstēšanas veidu/nosūtīt pie speciālista.
- Viegls persistējošs AR:
- perorālie H1 blokatori,
- intranazālie H1 blokatori un/vai dekongestanti,
- intranazālie sāļu šķīdumi,
- intranazālie GKS,
- kromoni,
- antileikotriēni (ieteicami, ja ir arī astma),
- apsvērt specifiskās imūnterapijas veikšanu.
Atkārtota apskate pēc 2-4 nedēļām. Ja ir uzlabošanās, solis lejup.
Ja nav uz la bo šanās: pārskatīt diagnozi, izslēgt infekcijas iespēju, citus cēloņus, pievienot/palielināt medikamentu devu (solis augšup), apsvērt citu ārstēšanas veidu/nosūtīt pie speciālista.
- Vidēji smags/smags, persistējošs AR:
- intranazālie GKS,
- perorālie H1 blokatori,
- dekongestanti,
- intranazālie sāļu šķīdumi,
- antileikotriēni (ieteicami, ja ir arī astma),
- apsvērt ASI veikšanu.
Atkārtota apskate pēc 2-4 nedēļām. Ja ir uzlabošanās, turpināt ārstēšanu vismaz 1 mēnesi, līdz simptomi izzūd, solis lejup. Ja nav uzlabošanās: pārskatīt diagnozi, izslēgt infekcijas iespēju, citus cēloņus, pievienot/palielināt medikamentu devu (solis augšup), apsvērt citu ārstēšanas veidu/nosūtīt pie speciālista.
