Mutes dobums atrodas kontaktā ar lielu skaitu alergēnu, un ir būtiski noskaidrot vispotenciālākos alerģisko slimību izraisītājus, lai varētu būt gatavi diagnostikai, ārstēšanai, kā arī komplikāciju gadījumiem.
Alerģija ir organisma neatbilstīga vai pārmērīga imūnā reakcija, ko izraisa ārējs faktors, radot imūnpatoloģisku reakciju, kam seko audu destrukcija. [8 ; 36 ] Pēc Gell un Coombs alerģiskas reakcijas iedala četros tipos. I, II, III tipam starpnieks ir antivielas, IV tipam — šūnas. [8 ; 16 ; 36 ]
I tipa reakcija attīstās dažās minūtēs, reakciju izraisa tuklo šūnu degranulācija, taču alerģija var izpausties arī pēc sešām stundām. [16 ]
II tipam papildus ir — IgG, IgM, simptomi parādās pēc dažām stundām vai dienām. [16 ]
III tipa gadījumā antivielas un antigēni deponējas audos un orgānos. Simptomi rodas pēc 2—3 nedēļām. [8 ; 16 ]
IV tips ir T limfocītu izraisīta alerģiska reakcija. [8 ]
Orofaciālo zonu visbiežāk saista ar I, III un IV tipa alerģiju. No šīm trim visbiežākā alerģiskā reakcija ir IV tipa: simptomi var attīstīties gan dažās dienās, gan vairākos gados. Alerģiska reakcija pret zobārstniecības materiāliem biežāk rodas uz ādas nekā mutes gļotādā. Mutes dobumā siekalas strauji aizskalo un atšķaida alergēnus. Gļotādas limitētā keratinizācija traucē haptēnu spējai piesaistīties. Izteiktā vaskularizācija alergēnu eliminē no kontakta zonas, pirms vēl radies iekaisums. Eliminēt alerģiskus procesus papildus palīdz arī mehāniska pretestība. [1 ; 3 ; 18 ; 24 ]
Apvienojot informāciju no vairākiem autoriem, mutes dobuma izpausmes, ko izraisa eksogēni alergēni, var klasificēt pēc alerģijas tipa (tabulā).
Tabula
Pēc alerģijas tipa klasificētas izpausmes mutes dobumā, ko izraisa eksogēni alergēni
Alerģiskā etioloģija angioneirotiskai tūskai un kontakta stomatītam pierādīta zinātniski. Taču alerģijas etioloģija nav zinātniski apstiprināta tādām slimībām kā recidivējošs aftozs stomatīts, orofaciālā granulomatoze, daudzformu eritēma, lichen planus , plazmas šūnu gingivīts. [34 ] Kāds cits avots norāda, ka gingivīts, periodontīts, leikoplakija, ģeogrāfiskā mēle nav alerģiskas slimības [18 ] , bet dažos avotos gingivītu apraksta kā alerģisku [25 ; 37 ] un kā orofaciālās granulomatozes izpausmi. [17 ] Recidivējošs aftozs stomatīts ir kopumā visbiežākā orālā slimība. [32 ] Wray retrospektīvā pētījumā par alerģiskām orālām slimībām 1252 cilvēkiem biežākās izpausmes bija recidivējošs aftozs stomatīts (22,1 %), orafaciālā granulomatoze (21,08 %), lichen planus (20,8 %). Pacientiem ar pirmajām divām patoloģijām alerģija biežāk veidojas pret pārtikas piedevām, bet pacientiem ar orālo lichen planus reakcija biežāk veidojas pret dzīvsudrabu un citiem metālu sāļiem, norādot uz reakciju pret amalgamu. 45 pacientiem bija alerģiska angioneirotiskā tūska, 42 — daudzformu eritēma. Citi pētījumi izmantoja salīdzinoši mazākas pētāmās grupas un biežāk centās atklāt alerģisku gaitu konkrētai patoloģijai vai alerģiju izraisošai vielai, izmantoja dažādus ādas plankuma testu marķierus. Khamasy pētījumā visbiežākās izpausmes bija orāls heilīts un periorāls dermatīts. [31 ] 2015. gadā pētījumā par 44 cilvēkiem visbiežākās izpausmes bija orāla plakanā ēde (lichen planus ; 54,5 %), heilīts (27,3 %), dedzinošās mutes sindroms (9,1 %). [10 ] Šajā pētījumā plakanā mutes ēde pielīdzināma lihenoīdai reakcijai, jo pētījuma autori datus salīdzināja ar pētījumiem, kur atslēgvārds bija “lihenoīdā reakcija”. Citā pētījumā visbiežākās izpausmes bija lihenoīdās reakcijas, čūlas un stomatīts. [25 ]
Atšķirības klasifikācijā
Dažādām patoloģijām autori min atšķirīgu slimību iedalījumu, kas apgrūtina to klasifikāciju pēc alerģiju tipiem vai atšķiršanu citu no citas.
Visspilgtākās atšķirības ir alerģiska kontakta stomatītam. Daži autori to apraksta kā IV tipa reakciju [8 ] , taču Ibsen grāmatā lieto terminu “kontakta mukozīts”. Langlais stomatītu iedala divās slimībās: alerģisks stomatīts (I tipa alerģiskā reakcija) un kontakta stomatīts (IV tipa alerģiskā reakcija). Laskaris grāmatā neapraksta, pie kura tipa pieder alerģiskais kontakta stomatīts, bet apraksta, ka tam var būt akūta un hroniska izpausme, norādot, ka tas var izpausties gan kā IV, gan I tipa alerģiskā reakcija. Kādā pētījumā minēts, ka nav specifiskas klīniskas izpausmes intraorālai kontakta alerģijai, vienīgi lihenoīdā reakcija ir biežākā izpausme. Arī termins “intraorāla kontakta alerģija” aprakstīts kā I un IV alerģijas tipa alerģiska izpausme. [18 ] Daži autori neatšķir orālo lichen planus no lihenoīdas reakcijas, savukārt citi tic, ka abas patoloģijas atšķiras. Līdzīgi vērojams kāda pētījuma aprakstā, kur alerģiska reakcija pret amalgamu raksturota kā lihenoīda reakcija [25 ] , savukārt citos kā orāla lichen planus. [10 ; 37 ] Šāda situācija skaidrojama ar to, ka abas patoloģijas ir klīniski un histoloģiski neatšķiramas, terminoloģija atšķiras starp autoriem. [1 ] Ja abas patoloģijas papēta sīkāk, tad redzams, ka orālā lihenoīdā reakcija ir asimetriska un izpaužas tieši blakus alergēnam. Visbiežāk izpausme redzama uz mēles, vaigu gļotādas un smaganām. Simptomu uz ādas — atšķirībā no lichen planus — nav. [20 ]
Lielās daudzformu eritēmas gadījumā vairāki autori Stīvensa—Džonsona sindromu (Stevens–Johnson syndrome — SJS) un lielo daudzformu eritēmu apraksta kā sinonīmus un pieskaita arī toksisko epidermālo nekrolīzi (TEN) kā smagāko daudzformu eritēmas izpausmi. [13 ; 14 ] Ir autori, kas sākotnēji apraksta, ka minētās patoloģijas nav sinonīmi, bet ka SJS un TEN ir pavisam citas patoloģijas, kas nav saistītas ar daudzformu eritēmu. [8 ; 45 ; 46 ] Wray pētījumā daudzformu eritēma aprakstīta kā III tipa alerģiskā reakcija, taču atsevišķos pētījumos aprakstīts, ka SJS un TEN saistīti ar IV tipa alerģisko reakciju. [45 ; 46 ]
Pētījumā par orofaciālo granulomatozi bērniem 40,4 % no 173 reizēm diagnosticēja gan Krona slimību, gan orofaciālo granulomatozi: varētu spriest, ka orofaciālā granulomatoze ir Krona slimības apakštips, taču lielākā daļa autoru tās apraksta kā atsevišķas slimības, jo orofaciālai granulomatozei atšķirībā no Krona slimības nav sistēmisku simptomu. [15 ]
Orālās alerģijas sindroms (OAS) ir alerģiska reakcija mutes dobumā, ko izraisa augu valsts produkti (augļi, rieksti, dārzeņi). Alerģiju rada putekšņu un augļu proteīnu struktūras līdzība. Piemēram, galvenā ābola alergēna Mal d 1 struktūra ir par 63 % homologa galvenajam bērzu putekšņa alergēnam, bet v 1. OAS ļoti reti izraisa pārtika, kas nav saistīta ar putekšņu alerģizāciju. Bijuši gadījumi saistībā ar medu, gliemenēm un cūkgaļu. Pārtikas alergēnus dala divās grupās:
1. grupa alerģizē caur gastrointestinālo traktu (piens, zemesrieksti, olas), biežāk skar bērnus,
2. grupa alerģizē ar aeroalergēnu starpniecību caur elpceļiem, attīstās pieaugušajiem.
Pirmā grupa ir desmitreiz retāka un neizraisa simptomus mutes dobumā. OAS pieder pie 2. grupas. [6 ; 7 ; 9 ] Visbiežāk OAS izraisa bērza putekšņa alergēns, kas rada krustenisku alerģisku reakciju pret āboliem, riekstiem, burkāniem, seleriju un izpaužas lokālu simptomu veidā. [36 ] No visiem alergēniem augļi izraisa 6 % un rieksti 2 % no visām tūlītējām ar pārtiku saistītajām reakcijām. 60 % no visām pārtikas alerģijām izraisa krusteniska reakcija starp pārtikas produktiem un ieelpotajiem alergēniem. [1 ; 9 ] Japānā pārtikas alerģija attīstās 1,5—3 % bērnu skolas vecumā, līdzīgi rezultāti ir pieaugušajiem. [35 ]
Izmeklējumi
Alerģiskas reakcijas diagnosticē ar vairāku izmeklējumu palīdzību, anamnēzi un vizuālu apskati.
III un IV tipa alerģija
Visvairāk izmantotais tests slimības diagnostikai un arī metode biežākā alergēna noteikšanai ir ādas plankuma tests. Literatūrā varam atrast datus, ka to izmanto šādām patoloģijām: alerģisks kontakta stomatīts [24 ] , lihenoīda kontakta reakcija [37 ; 10 ; 20 ] , orofaciāla granulomatoze [2 ; 37 ] , SJS un TEN [45 ; 46 ] , lielā daudzformu eritēma [37 ] , dedzinošās mutes sindroms. [21 ]
Testu veic, uz ādas uzklājot alergēnu. Lielākajai daļai alergēnu reakcija rodas pēc 48—72 stundām, taču zelta gadījumā reakcija var būt tikai pēc 10—14 dienām. Ja reakcija pozitīva, tad alergēna skartā ādas virsma radīs eritematozas reakcijas, papulovezikulas.
Ādas plankuma testu raksturo kā labu diagnostikas metodi lihenoīdai reakcijai un pētījumos par ciešu fizisku saikni starp gļotādas bojājumu un amalgamu 70 % pacientu bija pozitīvs ādas tests pret amalgamu vai amonizētu dzīvsudrabu. Nepatiesi negatīva reakcija var veidoties, ja tā ir toksiska.
Pētījumā, kur noteica biežāko orālo patoloģiju, pozitīvs ādas plankuma tests bija 70 % gadījumu [37 ] , bet citā pētījumā ādas tests 70,5 % pacientu rādīja pozitīvu reakciju uz vairāk nekā vienu materiālu. [10 ] Ādas plankuma tests ir nozīmīga diagnostikas metode, uzsvērts kādā pētījumā, kurā izzināja orālo lichen planus un orālo lihenoīdo reakciju, kopumā secinot, ka orālā lihenoīdā reakcija nekorelē ar ādas plankuma testiem, pozitīva ādas reakcija bija 26 pacientiem no 87, pēc amalgamas nomaiņas stāvoklis uzlabojās 81 % gadījumu. [30 ] Arī pētījumā par titānu minēts, ka ādas testu ierobežojums ir to vājais jutīgums, trūkst standartizētu alergēna izmeklējumu, tāpēc ādas plankuma testa izmantojamība alerģijas pret titānu diagnostikā ir limitēta. [3 ]
Ādas plankuma tests aprakstīts kā vienkārša, neinvazīva, noderīga metode, lai diagnosticētu alerģiju. [25 ] Metode laba, tomēr to, vai izpausme bijusi alerģiska, bieži vien konstatē tikai pēc tam, kad pārtrauc kontaktu ar alergēnu. Diagnostikai parasti izmanto Eiropas sērijas alergēnus. [53 ]
Orofaciālās granulomatozes un lihenoīdās reakcijas gadījumā ņem biopsiju [17 ; 23 ] Lihenoīdās reakcijas un lielās daudzformu eritēmas gadījumā nozīmīgi ir histopatoloģiskie izmeklējumi. [14 ] Recidivējošo aftozo stomatītu bieži var diagnosticēt tikai vizuālā apskatē [8 ] , taču daži autori min, ka nepieciešami papildu testi, asins testi un čūlu palpācija. [32 ]
I tipa alerģija
I tipa alerģiju var diagnosticēt ar ādas dūriena testu, kura rezultāts kļūst zināms pēc 15—30 minūtēm. Uz ādas parādās sarkanīga papilāra, vezikulāra ādas reakcija. [3 ; 30 ] Pārtikas alerģiju gadījumā var lietot ādas dūriena testu, intradermālo testu, skrāpējuma testu [36 ] , taču pārtikas alerģiju gadījumā intradermālais tests var radīt nepatiesi pozitīvu rezultātu. [35 ] Vēl kā alternatīvu var lietot pozitīvu IgE antigēnu titrēšanas testu. Angioneirotiskās tūskas gadījumā var izmantot arī RAST (radioallergosorbent test ). OAS gadījumā veic arī orālo provokācijas testu ar pārtikas produktiem, lai precizētu vainīgo (pacients saņem nelielu daudzumu alergēna). [36 ; 35 ] Ādas dūriena testus nerekomendē alerģijas pārbaudei pret zobārstniecības materiāliem. [12 ]
Attēlā norādīta sākotnējā visbiežākā izmeklēšanas metode attiecīgajam alerģijas tipam. Blakus laukos norādīti papildu testi, kādi visbiežāk pieminēti literatūrā, iekavās norādīts pārbaudītās patoloģijas saīsinājums.
Attēls
Diagnostikas algoritms [2; 3; 8; 9; 21; 24; 30; 32; 35; 36]
Ārstēšana
Visierastākā ārstēšanas metode ir izvairīšanās no alerģiju izraisošajām vielām. [37 ; 17 ] Jāņem vērā, ka dažām patoloģijām nav tieša ārstēšanas plāna, piemēram, daudzformu eritēmai. [23 ] Patoloģiju parasti ārstē simptomātiski ar antihistamīniem (orālas alerģijas sindromu [35 ] , alerģisku angioneirotisko tūsku [8 ] , alerģisku kontakta stomatītu [14 ] ) un kortikosteroīdiem (orofaciālo granulomatozi [15 ] , granulomatozu heilītu [5 ] , recidivējošu aftozu stomatītu [8 ] , SJS un TEN).
Recidivējošu aftozu stomatītu sekundāras infekcijas riska mazināšanai simptomātiski ārstē arī ar pastām un geliem. [32 ; 35 ] Minēts, ka tetraciklīnu saturoši skalojamie līdzekļi veicina ātrāku dzīšanu un mazina sāpes, taču alerģiju gadījumā tādas terapijas iedarbīgums ir ierobežots. Līdzīgi infekciju kontrolē arī SJS un TEN gadījumā, [45 ; 46 ] jo svarīgi pārtraukt izraisošā medikamenta lietošanu un nodrošināt pietiekamu šķidruma daudzumu, normālu temperatūru. [45 ; 46 ]
Orālas alerģijas gadījumā apraksta metodi ar alergēnu lietošanu uzturā kontrolētā daudzumā. [11 ] Pētījumā (40 dalībnieki, ilgums — astoņi mēneši) 27 pacienti no aktīvās grupas un 13 pacienti no kontroles grupas katru dienu apēda vienu ābolu. Autori min, ka metode ir droša: alergēnu uzņem uzturā, devas palielinot konkrētos laikposmos, taču pētījumā atklājās arī tas, ka orāla panesība ir pārejoša, jo viens no pacientiem pārtrauca uzturā lietot ābolus un rezultāts orālā provokācijas testā bija pozitīvs (nieze un jutības izmaiņas), tāpēc jāapēd vismaz trīs āboli nedēļā.
Papildu terapija OAS gadījumā: uzturā lietot termiski apstrādātu pārtiku, lai sašķeltu proteīnus [35 ] , izvairīties no lateksa, jo var būt arī krusteniska reakcija starp lateksu un dažiem augļiem. Ja pacients izvairās no konkrēta putekšņa, tad OAS pašlimitējoša izpausme var parādīties pēc 2—3 gadiem. [9 ]
Orofaciālās granulomatozes gadījumā (ja veidojums kļūst fibrozs, medikācija nepalīdz) ārstē arī ķirurģiski. [26 ] Citā pētījumā uzlabošanās pēc diētas bez benzoātiem un kanēļa bija 54—78 % pacientu (23 % nebija jāārstē papildus). [2 ] Kādā gadījumu analīzē idiopātiskas orofaciālas granulomatozes ārstēšanai izmantoja triamcinolona acetonīda injekciju. [26 ]
Ja angioneirotiskās tūskas simptomi ķluvuši ļoti smagi, var injicēt epinefrīnu, vieglos gadījumos antihistamīnus. Kortikosteroīdi var mazināt recidīva risku. [1 ; 12 ]
Vielas un materiāli
Metāli
Neviens metāls nav pilnība inerts. [3 ] Vairākos pētījumos pierādīts, ka biežākie alergēni ir nātrija tiosulfāts, niķeļa sulfāts, dzīvsudrabs, pallādija hlorīds. [34 ; 24 ; 27 ] Kādā pētījumā secināts, ka biežākie izraisītāji ir nātrija tiosulfāts (25 %) un niķeļa sulfāts (22,7 %), kā arī nātrija dihromāts, kobalts, pallādijs, dzīvsudrabs, varš, metilhidrokvinons. [10 ] Kim pētījumā par 45 pacientiem ar lihenoīdo reakciju nevienam izraisītājs nebija dzīvsudrabs [10 ] , taču Sharma pētījumā par lihenoīdo reakciju biežākais izraisītājs bija dzīvsudrabs. [29 ]
Var attīstīties krusteniskā reakcija starp zeltu un dzīvsudrabu. Ja ir alerģija pret vienu materiālu, ir 90 % iespēja, ka arī pret otru. [18 ; 33 ] Titāns ir materiāls, ko plaši izmanto implantātu izgatavošanā, jo tas ir inerts, taču, titānam korodējot, tas var veicināt I vai IV tipa alerģisku reakciju mutes gļotādā. Alerģiska reakcija ietekmē bioloģisko komplementaritāti un implantātu ilgstošu stabilitāti. Alerģija pret titāna korozijas produktiem var izpausties kā hiperplastiskas izmaiņas, tūska, eritēma, ekzēma, nieze, nātrene, mutes čūlas. Kad titāns nokļūst saskarē ar vidi, tā daļas nonāk mutes gļotādā. [3 ; 27 ] Nav neviena epidemioloģiska pētījuma, kur būtu dati par alerģijas pret titānu biežumu. Šobrīd ādas testiem pret titānu un titāna oksīdu nav klīniskas vērtības un nav precīza veida, lai diagnosticētu alerģiju pret titānu. [6 ] Pētījumā (2010. gadā) norādīts, ka titāna implantāti satur nelielu daudzumu berilija, kobalta, hroma, vara, dzelzs, niķeļa, pallādija, kuri var būt patiesie alerģijas izraisītāji. [3 ]
Akrilāti
Intraorāla kontakta alerģija pret nemetāla tipa materiāliem attīstās daudz retāk [18 ] , taču metilmetakrilāts (MMA) ir monomērs, ko plaši izmanto zobārstniecībā (piemērām, izņemamo protēžu izgatavošanā) un kas var radīt tādus veselības traucējumus kā alerģiskais dermatīts un stomatīts. Mutes dobumā veidojas balti nekrotiski bojājumi, atgādinot aftozu stomatītu. [7 ]
Pētījumā par 45 pacientiem ar lihenoīdu reakciju nevienam nebija pozitīvas reakcijas pret sveķus vai akrilātu saturošu produktu (metakrilātu, BIS–GMA, TEGDMA, EGDMA). [29 ] Pētījumā (2012. gadā) BIS–GMA un HEMA izraisīja 5 % no visām alerģiskajām reakcijām atopiskajai un neatopiskajai grupai [27 ] , bet citā pētījumā alerģija pret HEMA skāra 5,8 % pacientu. [31 ] Kopumā alerģiskas izpausmes biežāk būs uz ādas nekā mutē. [18 ] Alerģiska reakcija var rasties arī pret hidrokvinonu, kura funkcija ir brīvo monomēru veidošanās inhibīcija. [25 ] Lai brīvais monomērs izplūstu mazāk, jānodrošina monomēra maksimāla polimerizācija. Ja protēzi pirms ievietošanas mutē uz vienu stundu ieliek siltā ūdenī (50 °C) vai apstrādā ar UV stariem, var mazināt reakcijas izpausmes biežumu. Šīs metodes īpaši svarīgas autopolimerizētām un pārbāzētām protēzēm. [7 ] Alternatīva ir izvairīties no alergēna, remisija 48—95 % attīstās pēc dažām dienām vai mēnešiem. Ja remisija nenotiek, tad iespējams, ka reakcija nav alerģiska. [18 ]
Citi materiāli
Pētījumos par citiem materiāliem aprakstīti tikai daži materiāli vai to grupas. Salīdzinoši bieži no pārtikas produktiem — benzoskābe un kanēlis, abi kopumā ir potenciāli izraisītāji deviņām no desmit tabulā minētajām slimībām. Dažkārt reakciju izraisījuši varš, nātrija hipohlorīts, nospieduma materiāli, cinka oksīds.
Autora pētījums
Autors veica paša sagatavotu anonīmu aptauju, kurā 21 zobārstam lūdza dalīties pieredzē par mutes dobuma alerģijām.
19 respondenti bija konsultējuši pacientus ar alerģisku izpausmi mutes dobumā.
Gandrīz visi zobārsti pazīst, kāds ir alerģiskais kontakta stomatīts (20 respondenti), recidivējošs aftozs stomatīts (19 respondenti) un dedzinošās mutes sindroms (19 respondenti), taču tikai divi respondenti pazīst orofaciālo granulomatozi. Lihenoīdo reakciju pazīst 12 zobārsti.
Visbiežākā alerģiskā izpausme klīnikās bija čūlas (15 respondenti), pietūkums (11 respondenti) un eritēma (10 respondenti).
Visbiežāk alerģiju izraisa akrilāti (12 respondenti) un metāli (10 respondenti), retāk medikamenti un pārtika (5 respondenti katrai pozīcijai). To var izskaidrot ar šaubām, vai pēdējo alergēnu gadījumā pacients dosies pie zobārsta, drīzāk pie ģimenes ār-sta vai alergologa. Iepretī pētījumiem pasaulē biežākie alerģiju izraisītāji pēc Latvijas zobārstu pieredzes ir akrilāti.
Visbiežāk redzētas tikai vēlīnas alerģiskas reakcijas, izpausmes skārušas vaiga gļotādu un aukslējas, taču ne reizi nav izpaudušās mutes dobuma pamatnē.
Četrpadsmit gadījumos nomainīja konstrukciju, septiņos gadījumos ārstēja medikamentozi, septiņos gadījumos nosūtīja pie orālā patologa.
Alerģiskās reakcijas biežāk attīstās 50—80 gadu vecumgrupā un sievietēm, taču to var skaidrot tādējādi, ka sievietes biežāk apmeklē zobārstu.
Secinājumi
Nepieciešami jauni un plaši pētījumi, lai izstrādātu precīzāku alerģisko slimību iedalījumu, jānoskaidro vispotenciālākie alerģisko slimību izraisītāji, lai medicīnas speciālisti būtu gatavi rīcībai komplikāciju gadījumā.
Lielākā daļa pētījumu ir heterogēni (pacientu skaits no 13 līdz vairāk nekā 1000, atsevišķu gadījumu analīze). Daži pētījumi ir par konkrētu materiālu grupu vai alerģisku izpausmi, ādas plankuma testos izmantotie pārbaudes materiāli pētījumos atšķiras, kopumā apgrūtinot precīzu noteikšanu, kura patoloģija ir biežākā un kurš materiāls ir potenciālākais izraisītājs, tomēr arī pēc tiem ir iespējams izstrādāt slimību klasifikāciju, diagnostiku un ārstēšanu.
