Akūts koronārs sindroms (AKS) ir dzīvībai bīstama aterosklerozes komplikācija, kas izpaužas pēkšņi, nozīmīgi samazinoties asins plūsmai aterosklerotiskās pangas plīsuma vai erozijas dēļ, kam seko asinsvada tromboze un ko pavada vazospazma.
Koronārā slimība attīstās vairāku gadu (pat gadu desmitu) laikā, jo ateroskleroze ir hronisks process, bet trombotiskās komplikācijas rodas negaidīti — pacientam tas nozīmē neatliekamu hospitalizāciju un nozīmīgu nāves risku. Uzņemšanas nodaļā aptuveni pusei pacientu ar sāpēm krūtīs konstatē AKS.
Epidemioloģija
Koronārā slimība ir cēlonis vairāk nekā pusei kardiovaskulāro notikumu cilvēkiem līdz 75 gadu vecumam. Pēdējos gados samazinās miokarda infarkta ar ST elevāciju biežums un mirstība koronārās slimības dēļ, jo būtiski uzlabojusies kardioloģisko pacientu ārstēšana, profilakse un perkutānas koronāras intervences (PKI) pieejamība. Kardiologu stratēģiskais mērķis ir vienota, ar pierādījumiem un vadlīnijām pamatota AKS ārstēšana un notikumu sekundārā novēršana, kur ļoti svarīga ir ģimenes ārsta, pacienta tuvinieku iesaiste, pacienta izpratne par slimību un ārstēšanas rekomendāciju precīza izpilde.
Latvijā AKS reģistrs sākts 2001. gadā kā retrospektīvs pētījums. Tajā tika apkopoti dati par 7232 pacientiem, kas ar AKS diagnozi bija hospitalizēti 34 Latvijas slimnīcās. Reģistra dati atklāja trūkumus tā laika AKS aprūpē: neprecīza diagnostika, nepietiekami lietoti statīni, antitrombotiskā terapija (tienopiridīnus lietoja tikai 3% pacientu, antikoagulantus — 44%). AKS reģistrs tiek turpināts, un jaunākie dati liecina, ka hospitalizāciju skaits AKS dēļ pēdējos piecos gados ir samazinājies. Pacientam ar miokarda infarktu ar ST elevāciju iespējama primāra perkutāna koronārā intervence terciārās aprūpes klīnikās Rīgā, arī Liepājā un Daugavpilī, samazinājies agrīni nerevaskularizēto pacientu skaits, komplikācijas un mazinājusies hospitālā mirstība. Būtiski uzlabojusies kardiologu sadarbība ar neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestu un ģimenes ārstiem, tas veicinājis agrīnu AKS simptomu atpazīšanu.
Diagnostikas soļi
AKS diagnostikā iespējami īsākā periodā svarīgi:
- novērtēt klīnisko ainu — “koronāra” rakstura sāpes, kas ilgst vismaz 10—20 minūtes, elpas trūkums u.c.;
- neatliekami veikt elektrokardiogrammu (EKG);
- dinamikā noteikt miokarda nekrozes bioķīmiskos marķierus (troponīnu). Troponīnu atkārtoti nosaka 6—12 stundas pēc sāpju sākuma, jo pirmajās stundās rādītājs var nebūt paaugstināts.
AKS klīniskās diagnozes varianti pēc EKG izmaiņām ir AKS ar ST segmenta elevāciju (AKS ASTE) vai AKS bez ST segmenta elevācijas (AKS BSTE). ST elevācijas gadījumā ir nozīmīgs Q miokarda infarkta risks, tāpēc neatliekami jāveic perkutāna koronāra intervence specializētā centrā vai trombolīze. Ja EKG nav ST elevācijas, pacientam var būt nestabila stenokardija vai ne–Q miokarda infarkts. Augsta riska līmeņa pacientiem ar AKS BSTE arī nepieciešama agrīna vai pat neatliekama invazīva ārstēšana, jo Q miokarda infarkts var izveidoties pēc sākotnējas ST depresijas EKG.
Pēc klīniska novērtējuma, EKG un troponīna līmeņa AKS pacientus var iedalīt trīs grupās: MI ar ST elevāciju (STEMI), ja EKG nav ST elevācijas — AKS BSTE: nestabila stenokardija (NS) vai ne–Q miokarda infarkts, ja troponīna tests pozitīvs.
Ārstēšanas posmi
Akūta koronāra sindroma ārstēšana notiek četros posmos.
- Pirmshospitalizācijas posms — ģimenes ārsts vai neatliekamās medicīniskās palīdzības ārsts. Neatliekami pieraksta EKG, uzsāk atsāpināšanu, antitrombotisku terapiju (MONA princips: morfijs i/v frakcionēti, skābeklis 2—4 litri minūtē, nitrāti, duāla antitrombotiska terapija: aspirīns 325 mg ar klopidogrelu 600 mg, ja paredzēta PKI/STEMI, 300 mg pirms fibrinolītiskas terapijas vai 75 mg, ja pacientam > 75 gadiem; vai tikagrelors 180 mg; vai prasugrels 60 mg). NMP posmā — fibrinolītiska terapija, antikoagulanti (enoksaparīns, nefrakcionētais heparīns), jānodrošina i/v pieeja, EKG kontrole, defibrilācija, mākslīgā plaušu ventilācija, transtorakāla elektrokardiostimulācija (EKS).
- Stacionārs ar invazīvas ārstēšanas iespējām — iespējami ātrāk pacientiem ar AKS ASTE (īpaši pirmajās 12 stundās kopš klīnisko simptomu parādīšanās), jo primāra PKI ir drošākā un efektīvākā ārstēšanas stratēģija, kas samazina arī komplikāciju risku.
- Stacionārs bez invazīvas ārstēšanas iespējām — kardiologs vai intensīvās terapijas ārsts.
- Turpina AKS ārstēšanu un pacienta novērošanu, lai nepieciešamības gadījumā nekavējoties pārvestu uz stacionāru ar invazīvas ārstēšanas iespējām.
- Pēcstacionāra posms(rehabilitācija un sekundārā profilakse) — ģimenes ārsts, kardiologs, rehabilitologs.
AKS komplikācijas
Ārstiem jāzina biežākās AKS komplikācijas un iespējas tās novērst (agrīna revaskularizācija augsta riska līmeņa pacientiem).
Akūta sirds mazspēja un šoks
Sirds mazspēja akūtajā fāzē pacientiem ar miokarda infarktu ar ST elevāciju būtiski pasliktina īstermiņa un ilgtermiņa prognozi. Klīniskās pazīmes: elpas trūkums, ortopnoja, tahikardija vai tahiaritmija, trešais sirds tonis, plaušās bazāli sastrēguma trokšņi, hipotensija, šoks. Sirds mazspējas iemesli AKS gadījumā:
- visbiežāk — miokarda bojājums,
- ritma traucējumu sekas,
- akūtu mehānisku komplikāciju sekas — smaga mitrāla regurgitācija vai starpsienas plīsums.
Ārstēšana atkarīga no simptomu smaguma. Vieglākajos gadījumos pietiek ar skābekļa inhalācijām. Mērenu sirds mazspēju mazina nitrāti (ja nav hipotensijas), diurētiķi, AKEI vai ARB (ja ir kontrindikācijas AKEI lietošanai) jāsāk ne vēlāk kā pēc 24 stundām, ja nav konstatēta hipotensija, hipovolēmija vai smaga nieru mazspēja. Smagas sirds mazspējas un šoka pacientus ārstē intensīvās terapijas nodaļā, lai nodrošinātu dzīvībai svarīgās funkcijas.
Mehāniskas komplikācijas: sirds plīsums un mitrāla regurgitācija
Sirds brīvās sieniņas plīsums var būt akūts kardiovaskulārs kolapss ar elektromehānisku disociāciju un letālu iznākumu pēc dažām minūtēm. Subakūta brīvās sieniņas plīsuma gadījumā (~25% gadījumu) iespējama ķirurģiska ārstēšana. Arī kambaru starpsienas plīsuma un akūtas mitrālas regurgitācijas gadījumā nepieciešama neatliekama ķirurģiska ārstēšana.
Sirds ritma un vadīšanas traucējumi KS pacientiem
Dzīvībai bīstamas aritmijas (kambaru tahikardija, kambaru fibrilācija un pilna atrioventrikulāra blokāde) var būt pirmā išēmijas izpausme vai pēkšņas kardiālas nāves iemesls. Aptuveni 20% STEMI pacientu novēro kambaru fibrilāciju vai ilgstošu kambaru tahikardiju — visbiežāk pirmajās 48 stundās. Aritmiju risku samazina agrīna reperfūzijas terapija, bēta blokatori. Elektrolītu disbalanss var būt iemesls kambaru fibrilācijai, tāpēc jākontrolē magnija un kālija līmenis. Pēc kambaru fibrilācijas epizodes jāturpina amiodarons, bēta blokatori.
Ātriju fibrilācija ir komplikācija 10—20% STEMI pacientu, biežāk gados vecākiem pacientiem, un saistāma ar palielinātu hospitālo mirstību. Hemodinamiski nestabilos gadījumos indicēta sinhronizēta EI terapija, neiesaka lietot propafenonu.
Sinusa bradikardija un AV blokāde parasti rodas pirmajās stundās, lielākoties apakšējās sienas infarkta gadījumā. AV blokādes novēro gandrīz 7% STEMI pacientu. Pacientiem ar pēcinfarkta AV blokādi agrīnās mirstības līmenis ir augstāks nekā tiem, kam ir pastāvīgi AV vadīšanas traucējumi. Ja pacientiem ar STEMI saglabājas ilgstoši vadīšanas traucējumi (14 dienas un ilgāk), indicēta pastāvīga EKS implantācija.
AKS pacienta medikamentozā terapija
Pēc AKS svarīgi koriģēt riska faktorus un rūpīgi ievērot medikamentu lietošanas rekomendācijas, kā arī veikt noteiktos izmeklējumus. Akūta koronārā sindroma ārstēšanai un sekundārai kardiovaskulāro notikumu profilaksei izmanto vairākas medikamentu grupas:
- mazina notikumus un mirstību: antiagreganti, statīni, AKEI;
- mazina išēmiju un mirstību: bēta blokatori, ivabradīns, kalcija kanālu blokatori, trimetazidīns;
- mazina išēmiju: nitrāti, ranolazīns.
Antiagreganti un antikoagulanti
Antiagreganti (aspirīns, klopidogrels, tikagrelors u.c.) būtiski mazina kardiovaskulāro notikumu un nāves risku. Visiem pacientiem sekundārajā profilaksē jālieto aspirīns 75—100 mg katru dienu ilgstoši — visu mūžu, ja nav kontrindikāciju. Aspirīna nepanesības gadījumā jālieto klopidogrels. Duāla terapija (aspirīns kopā ar klopidogrelu) jālieto apmēram gadu pēc AKS, īpaši, ja veikta PKI. Pieredze iegūta arī ar tikagreloru, ko arvien biežāk ordinē pacientiem pēc PKI. Izņēmuma gadījumos, ja pacients nepanes aspirīnu un klopidogrelu, var lietot orālos antikoagulantus.
Antikoagulantus lieto kopā ar duālo terapiju, ja ir ātriju fibrilācija, trombs kreisajā kambarī, mehāniskā vārstule. Šobrīd arvien lielākam pacientu skaitam rekomendējam jaunos antikoagulantus: tiešo X–a faktoru inhibitoru rivaroksabānu un tiešo trombīna inhibitoru dabigatrānu, kuri neprasa INR kontroli.
Statīni
Statīnu lietošana indicēta visiem AKS pacientiem neatkarīgi no holesterīna līmeņa. AKS gadījumā nekavējoties jāsāk un ilgstoši jāturpina statīnu lietošana lielās devās, lai samazinātu mirstību un turpmākos notikumus (jebkura iemesla nāvi, atkārtotu MI, hospitalizāciju NS dēļ, revaskularizāciju, insultu). Statīni uzlabo endotēlija funkciju, mazina asinsvadu iekaisumu un oksidatīvo stresu, mazina trombu veidošanos, pastiprina vazodilatāciju, līdz ar to mazinās miokarda išēmija. Svarīga statīnu īpašība ir pangas stabilizācija, kam ir nozīme arī sekundārajā KV notikumu profilaksē. ACA/AHA 2013. gada vadlīnijas augsta riska līmeņa pacientiem rekomendē lielas statīnu devas (atorvastatīns 40—80 mg, rosuvastatīns 20—30 mg), kas strauji pazemina ZBLH līmeni un veicina aterosklerotiskās plāksnes regresiju.
Bēta blokatori
Bēta blokatori ir pamata medikamenti ilgstošai lietošanai pēc AKS. Bēta blokatori mazina mirstību pacientiem pēc miokarda infarkta un sirds mazspējas gadījumā, uzlabo prognozi pacientiem ar KSS, jo tie iedarbojas labvēlīgi:
- samazina skābekļa patēriņu sirds frekvences mazināšanas dēļ;
- pazemina asinsspiedienu;
- samazina kambaru fibrilācijas risku un sirds automātismu;
- bradikardizēšanas dēļ pagarina diastoli un uzlabo koronāro asinsriti;
- uzlabo kreisā kambara diastolisko funkciju.
Vislielākais ieguvums no bēta blokatoriem ir agrīni pēc miokarda infarkta un tieši augsta riska līmeņa pacientiem. Bēta blokatori pēc AKS jālieto vismaz 6 mēnešus, bet pēc plaša miokarda infarkta vai sirds mazspējas gadījumā — ilgstoši. Bēta blokatorus ordinē pēc stāvokļa stabilizēšanās, sāk ar mazām devām (piemēram, metoprolols 12,5 mg 2—3 reizes dienā). Devu pakāpeniski palielina līdz maksimāli panesamajai un seko, lai sirdsdarbības frekvence miera stāvoklī būtu 55—60 reizes minūtē.
Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un angiotensīna receptoru blokatori (ARB)
AKEI mazina mirstību pēc miokarda infarkta, veicina miokarda struktūras atjaunošanos un mazina varbūtību, ka attīstīsies sirds mazspēja. To lietošanu sāk pirmajās 24 stundās pēc AKS simptomu parādīšanās. Lielākajai daļai pacientu pēc miokarda infarkta (īpaši pēc plaša priekšējās sienas vai atkārtota MI) AKEI jālieto ilgstoši. AKEI jālieto pacientiem ar sirds mazspēju, hipertensiju, diabētu, nieru slimību. Ramiprilam un perindoprilam pierādīta kardiovaskulāra aizsardzība pacientiem, kam nav konstatēta hipertensija, kreisā kambara disfunkcija un sirds mazspēja.
Ivabradīns
Ivabradīns specifiski bloķē If kanālus sinusa mezglā un samazina sinusa ritma frekvenci, šis efekts ir atkarīgs no devas. Ivabradīnam nav nelabvēlīgu hemodinamisku un metabolisku efektu. To var lietot monoterapijā, ja BAB ir kontrindicēti vai tos nepanes blakņu dēļ, vai kombinēt, ja bēta blokatoru bradikardizācija nav pietiekama. Ivabradīns pacientiem ar KSS mazina sirdsdarbības frekvenci, išēmijas simptomus, mazina KV notikumus. Ivabradīns ir efektīvs pacientiem ar stenokardiju un kreisā kambara sistolisko disfunkciju.
Kalcija kanālu blokatori
Kalcija kanālu blokatori kavē koronāro asinsvadu spazmu un paradoksālo vazokonstrikciju slodzes laikā. KKB indicēti, ja ir vazospastiska vai mainīga sliekšņa stenokardija, kā arī stabilas stenokardijas pacientiem. KKB pazemina asinsspiedienu un mazina skābekļa patēriņu miokardā. Amlodipīns aizkavē aterosklerozes attīstību un mazina vajadzību pēc revaskularizācijas.
Nitrāti
Īsas darbības nitrāti joprojām ir izvēles medikamenti išēmijas epizožu kupēšanai, kā arī lēkmju profilaksei. Nitrātu lietošanu apsver, ja pacientam saglabājas išēmijas epizodes — stenokardija vai mēmā išēmija. Nitrāti ir vazodilatatori, kas samazina priekšslodzi, uzlabo endokardiālo slāņu apasiņošanu. Nav pierādījumu, ka ilgstošas darbības nitrātu lietošana uzlabotu prognozi pēc AKS.
Trimetazidīns
Trimetazidīns uzlabo miokarda metabolismu, tieši neietekmējot hemodinamiku. Trimetazidīns palielina saražotā adenozīntrifosfāta daudzumu uz vienu skābekļa molekulu, nodrošinot par 33% lielāku enerģijas daudzumu miokarda kontraktilitātei. Kopā ar bēta blokatoriem mazina slodzes inducētu išēmiju.
Ranolazīns
Ranolazīns mazina kambaru iestiepumu diastolē, uzlabo koronāro plūsmu. Ranolazīna antiišēmiskais efekts saistīts ar skābekļa apgādes uzlabošanu, šūnās samazinās prasība pēc skābekļa. Mazina stenokardiju un palielina slodzes toleranci, bet neietekmē sirdsdarbības frekvenci un asinsspiedienu. Lieto, ja bēta blokatoru un KKB efekts nav pietiekams.
Meldonijs
Latvijā radītais meldonijs ir enerģētiskā metabolisma korektors, kas ietekmē enerģijas ražošanu un inhibē taukskābju oksidāciju. Tā klīniskā lietošana tiek intensīvi pētīta. Pacientiem ar stabilu stenokardiju pētījumā MILSS II tika pierādīts, ka pēc 12 mēnešus ilgas lietošanas statistiski ticami pieaug veloergometrijas slodzes ilgums, laiks līdz stenokardijas lēkmes sākumam un ST segmenta depresijai. Vairākos pētījumos konstatēts, ka meldonijs stimulē asinsvadu vazodilatāciju.
Īpašas pacientu grupas
Ārstējot pacientus ar AKS, uzmanība jāvelta īpašām pacientu grupām. Koronāro artēriju slimība sievietēm attīstās 5—10 gadus vēlāk un simptomi var būt netipiski. Sievietes biežāk atzīmē komplikācijas pēc PKI. Mirstība no KV notikumiem vīriešiem ar cukura diabētu ir trīsreiz lielāka, bet sievietēm ar cukura diabētu divreiz lielāka. Diabēta pacientiem var būt atipiska klīniskā aina. Pacientiem ar hronisku nieru slimību ir sliktāka KSS prognoze, medikamentu izvēle ir sarežģītāka, izmeklējumi ar kontrastvielas izmantošanu ir ierobežoti. Vecākiem pacientiem blakusslimību dēļ apgrūtināta iespēja veikt slodzes testus, biežāk attīstās komplikācijas.
Sekundārās profilakses praktiskie aspekti
Koronārā sirds slimība ir hroniska slimība, pēc AKS saglabājas nozīmīgs atkārtotu KV notikumu un nāves risks. Rehabilitācijas un sekundārās profilakses rekomendāciju ievērošana būtiski uzlabo pacientu prognozi. Rehabilitācijas mērķis ir pacienta spēja pilnvērtīgi dzīvot un strādāt. Dzīvesveida padomi tiek sniegti jau hospitalizācijas laikā, tomēr tie individuāli jāpielāgo ik pacientam, tāpēc būtiska ir komunikācija ambulatorajā posmā. Ietekmējamie nelipīdu riska faktori ir smēķēšana, neracionāls uzturs, nepietiekama fiziskā aktivitāte, aptaukošanās, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, palielināta sirdsdarbības frekvence. Ir pietiekami daudz pierādījumu, ka psihosociālie faktori palielina KV risku un pasliktina KVS prognozi. Te jāmin slikts ekonomiskais stāvoklis, sociāla izolācija, vientulība, stress, negatīvas emocijas, depresija.
Smēķēšana
Jāmotivē pārtraukt smēķēšanu, tas ievērojami samazina turpmāko KV notikumu risku un ir viens no izmaksu ziņā efektīvākajiem sekundārās profilakses pasākumiem. Smēķēšana pasliktina prognozi pacientiem pēc agrīna miokarda infarkta, tās intensitāte un ilgums korelē ar sirds mazspēju, AKS smēķētājiem var attīstīties 10 gadus ātrāk. KVS profilakses vadlīnijas iesaka smēķēšanu atmest pavisam, jo pāris gados pēc smēķēšanas atmešanas kopējais nāves risks samazinās par 50% un 5—15 gados sasniedz nesmēķētāju riska līmeni.
Uzturs
Svarīgi izskaidrot racionāla uztura, fiziskās aktivitātes, svara samazināšanas nozīmi. Racionāls uzturs nozīmīgi ietekmē kardiovaskulāro notikumu attīstību. Diētas rekomendācijas jāpārrunā ar visiem pacientiem pēc AKS, var ieteikt dietologa konsultāciju par nepieciešamo kaloriju daudzumu ar precīzi izstrādātu diētas plānu. Pacientiem pēc AKS jāievēro veselīga diēta ar mazāku piesātināto tauku saturu un dārzeņu, augļu un zivju pārsvaru uzturā. No kopējā kaloriju skaita 50—60% jāuzņem ogļhidrāti, 15% olbaltumvielas, 25—35% tauku veidā, bet šķiedrvielu daudzums jāpalielina līdz 20—30 gramiem diennaktī. ĶMI jāuztur robežās no 20 līdz 25.
Fiziskās aktivitātes
Regulāra fiziskā aktivitāte samazina ķermeņa masu, asinsspiedienu, uzlabo glikēmijas un lipīdu profilu. Ieteicama regulāra aeroba fiziskā aktivitāte: pastaigas, soļošana, skriešana vai peldēšana, kas veicina asinsvadu adaptāciju slodzei, būtiski aizkavē koronārās sirds slimības attīstību un mazina simptomus. Hospitālajā posmā pacientam tiek sniegtas tikai īsas rekomendācijas, svarīgākais ir ambulatorajā posmā sniegt pietiekamu informāciju par fiziskām aktivitātēm, pieļaujamo slodzi un mazināt bailes un nedrošību. KVS profilaksei nepieciešama mērena aeroba fiziskā aktivitāte 30—60 minūtes vismaz piecas dienas nedēļā ilgtermiņā. Pacientiem ar ierobežotām funkcionālām spējām rekomendē mājās veicamus vingrojumus. Pacientam jājūtas droši, videi un infrastruktūrai jābūt piemērotai, tas palīdz dzīvot veselīgi. Ārstiem jārāda pozitīvs piemērs un jābūt zinošiem par veselīgu dzīvesveidu, katrā vizītē īsumā jāatgādina par svarīgākajiem modificējamajiem dzīvesveida faktoriem.
Asinsspiediens, lipīdi
Jākontrolē asinsspiediens, lai tas būtu zem 140/90 mmHg, diabēta pacientiem asinsspiedienam jābūt zem 140/80, bet glikolizētajam hemo-globīnam zem 7%.
Rūpīgi jākoriģē lipīdu profils — pacientiem ar ļoti augstas pakāpes risku ZBLH mērķis ir zem 1,8 mmol/l vai samazinājums vairāk nekā par 50%, ar augstas pakāpes risku minimālais mērķis — zem 2,5 mmol/l, KH zem 4,5 mmol/l, vidējas/zemas riska pakāpes pacientiem ZBLH zem 3 mmol/l.
Ģimenes ārstu un kardiologu uzdevums ir motivēt pacientus mazināt un ārstēt ietekmējamos riska faktorus.
Nemodificējamie riska faktori
Vecums, dzimums, nelabvēlīga ģimenes anamnēze pieder nemodificējamajiem riska faktoriem. Vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ir lielāks KVS risks nekā sievietēm šajā vecumā, bet pēc menopauzes starpība samazinās, pēc 70 gadu vecuma izlīdzinās. Nelabvēlīgu iedzimtību vērtē pēc ģimenes anamnēzes, fenotipa un genotipa. Iedzimtība ļauj novērtēt, vai ir nepieciešama agrīnāka un intensīvāka terapija. Par nelabvēlīgu iedzimtību liecina tas, ja pirmās pakāpes radiniekam miokarda infarkts, pēkšņa koronāra nāve vai insults bijis pirms 55 gadu (vīriešiem) vai 65 gadu (sievietēm) vecuma. Svarīgi noteikt lipīdu riska faktorus, īpaši pievērst uzmanību ģimenes hiperholesterinēmijai un ģimenes jauktajai hiperlipidēmijai, jo šo patoloģiju pamatā ir ģenētiski nosacīti lipīdu vielmaiņas traucējumi.
Pacientu līdzestība
Pacientiem pēc AKS ilgstoši jālieto medikamenti, bieži tas nozīmē lielu tablešu skaitu. Pacientu izpratnes trūkums par slimību kavē precīzu kardiologa rekomendāciju ievērošanu. Pētījumu dati liecina, ka tikai 40—75% pacientu pēc AKS ir līdzestīgi sekundārajā profilaksē ordinētajai ārstēšanai. Tas nozīmē, ka daļa resursu netiek izmantoti racionāli un pasliktina prognozi. Sliktas līdzestības pamatā ir motivācijas trūkums, aizmāršība, izglītības un izpratnes trūkums, lielais tablešu skaits, zāļu blaknes vai bailes no tām, atbalsta un naudas trūkums, neuzticēšanās ārstam. Daļa pacientu nejūt zāļu efektu un pārtrauc tās lietot. Bieži sliktāka motivācija zāļu lietošanai ir pacientiem ar depresiju, tāpēc svarīgi līdztekus ārstēt depresiju, kas uzlabo pacienta dzīves kvalitāti un līdzestību. Nereti pacienti labprātāk ievēro speciālistu — kardiologu un invazīvo kardiologu — rekomendācijas, lai gan ģimenes ārsta rekomendācijas parasti neatšķiras. Jāatzīmē, ka gados jaunāki pacienti labāk orientējas interneta resursos un ir zinīgāki par savu slimību, vieglāk motivējami lietot medikamentus. Pētījumos noskaidrots, ka līdzestīgāki ir pacienti ar mazāk blakusslimībām (vidēji 1,3) nekā tie, kam vidēji 3,8 blakusslimības, kā arī tie, kam ir veselīgāks dzīvesveids.
Līdzestību varētu uzlabot ne tikai pacienta faktori, bet arī labāka informācijas aprite, ja tiktu ieviests e–veselības modelis un vēl vairāk uzlabotos pacienta—ģimenes ārsta—speciālista sadarbība. Kohortu pētījumā Kanādā novēroja, ka pirmajā nedēļā pēc hospitalizācijas AKS dēļ tikai 73% pacientu iegādājās izrakstītās zāles, bet pacientiem, kas retāk iegādājās izrakstītos medikamentus, novēroja biežāku mirstību pirmā gada laikā. Mirstība palielinās, ja pacienti neievēro ārstēšanas rekomendācijas un pirmā gada laikā pārtrauc lietot bēta blokatorus vai klopidogrelu (2,6 reizes palielinās nāves un nefatāla MI risks). Daudzcentru pētījumā (n = 2498) ASV secināja, ka pirmajā mēnesī pēc hospitalizācijas aspirīna, bēta blokatoru un statīnu lietošana bieži tiek pārtraukta: 34% pārtraukuši lietot vismaz vienu no ordinētajiem medikamentiem, bet 12% — visus trīs. Citos pētījumos secināts, ka pēc 1—2 gadiem vidēji tikai 40—45% pacientu turpina lietot bēta blokatorus vai statīnus. Pierādīts, ka mazāks tablešu skaits uzlabo līdzestību.
Ārstam jārod laiks izskaidrot pacientam slimības gaitu, ārstēšanas mērķus un jābrīdina par iespējamajām sekām, nedrīkst radīt ilūziju, ka zāles būs jālieto īslaicīgi. Jāizmanto pacientu biedrību atbalsts un informācija.
Mūsu uzdevums ir pārliecināt pacientu, ka precīza medikamentu lietošana, riska faktoru korekcija, aktīvs dzīvesveids un kvalitatīvs uzturs ir viņa mūža ilguma un kvalitātes pamats. Lai savlaicīgi pamanītu izmaiņas sirds—asinsvadu sistēmas darbībā, svarīgi regulāri veikt papildu izmeklējumus (piemēram, veloergometriju).
Kopsavilkums
- Akūts koronārs sindroms ir dzīvībai bīstama aterosklerozes komplikācija, kas izpaužas pēkšņi, nozīmīgi samazinoties asins plūsmai aterosklerotiskās pangas plīsuma vai erozijas dēļ, kam seko asinsvada tromboze un ko pavada vazospazma.
- Biežākās AKS komplikācijas ir akūta sirds mazspēja un šoks, mehāniskās komplikācijas (sirds muskuļa plīsums un mitrāla regurgitācija), sirds ritma un vadīšanas traucējumi.
- Pēc AKS pacientam svarīgi koriģēt riska faktorus un rūpīgi ievērot medikamentu lietošanas rekomendācijas, kā arī veikt noteiktos izmeklējumus.
- Pēc AKS saglabājas nozīmīgs atkārtotu KV notikumu risks.
Saīsinājumi
- AKS — akūts koronārs sindroms
- PKI — perkutāna koronārā intervence
- EKG — elektrokardiogramma
- AKS ASTE — akūts koronārs sindroms ar ST segmenta elevāciju
- AKS BSTE — akūts koronārs sindroms bez ST segmenta elevācijas
- STEMI — miokarda infarkts ar ST segmenta elevāciju
- ns — nestabila stenokardija
- EKS — elektrokardiostimulācija
- AKEI — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori
- ARB — angiotensīna II receptora blokatori
- EI — elektroimpulsu
- AV — atrioventrikulārs
- KV — kardiovaskulārs
- ZBLH — zema blīvuma holesterīns
- KSS — koronāra sirds slimība
- MI — miokarda infarkts
- KKB — kalcija kanālu blokatori
- BAB — bēta adrenoblokatori
- ĶMI — ķermeņa masas indekss
