PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Aktualitātes glaukomas aprūpes procesā

K. Baumane, E. Briede
Aktualitātes glaukomas aprūpes procesā
Pixabay
Savlaicīga glaukomas diagnozes noteikšana un atbilstīgas individualizētas terapijas sākšana palīdz saglabāt redzi, jo slimība progresē lēnāk.

Glaukomas izplatība

Redzes nervu disku fotogrāfijas un en face OCT angiogrāfijas veselam indivīdam un pacientiem ar preperimetrisku glaukomu Redzes nervu disku fotogrāfijas un en face OCT angiogrāfijas veselam indivīdam un pacientiem ar preperimetrisku glaukomu
Attēls
Redzes nervu disku fotogrāfijas un en face OCT angiogrāfijas veselam indivīdam un pacientiem ar preperimetrisku glaukomu

Primāra atvērta kakta glaukoma ir hroniska, progresējoša optiska neiropātija ar raksturīgu iegūtu redzes nerva atrofiju un tīklenes ganglionāro šūnu un to aksonu zudumu. [1] 2020. gadā vecumgrupā no 40 līdz 80 gadiem glaukoma bija 76 miljoniem iedzīvotāju, no kuriem 52,7 miljoniem bija primāra atvērta kakta glaukoma (PVO dati). Pētījumos prognozēts, ka glaukomas īpatsvars kopējā populācijā līdz 2030. gadam pieaugs 1,3 reizes, sasniedzot 95,4 miljonus. Aprēķināts, ka primāra atvērta kakta glaukoma līdz 2040. gadam būs 79,8 miljoniem iedzīvotāju pasaulē. [1; 2]

Glaukomas plašā izplatība to ierindo starp nopietnām sabiedrības veselības problēmām, lai gan būtiski uzlabojusies medicīniskās un ķirurģiskās ārstēšanas pieejamība. Savlaicīgi sākot adekvātu terapiju, tiek sniegta iespēja saglabāt labu redzes asumu, tomēr glaukoma joprojām ir viens no galvenajiem neatgriezenisku redzes traucējumu un akluma iemesliem pasaulē.

Primāra atvērta kakta glaukoma

Primāra atvērta kakta glaukoma visbiežāk skar abas acis, bet parasti sākas vienā, radot asimetriskas izmaiņas. Tieši asimetrija ir raksturīgā atrade, kam oftalmologs pievērš uzmanību. Primāras atvērta kakta glaukomas gaita slimības agrīnās stadijās parasti noris asimptomātiski, jo nelielie redzes lauka defekti pacientam subjektīvi nerada nekādas sūdzības.

Tā kā pacients izmanto binokulāro redzes lauku, nazālās redzes lauka daļas pārklājas, veselās acs redzes lauks kompensē redzes lauka defektus saslimušajā acī un slimības atklāšana var aizkavēties.

Pētījumi apliecina, ka 2020. gadā netika diagnosticēti vismaz 43,7 miljoni primāras atvērta kakta glaukomas gadījumu (procentuāli visvairāk Āfrikā un Āzijā), tādējādi aptuveni iezīmējot slimības patieso apjomu pasaulē. [3] Slimībai progresējot, attīstās glaukomai tipiski redzes lauka defekti: paplašināts aklais plankums, no aklā plankuma izejošas lokveida paracentrālas skotomas, nazālā redzes lauka sašaurināšanās, gredzenveida skotoma, redzes lauka koncentriska sašaurināšanās ar atlieku redzes lauku centrā vai temporālajā redzes lauka daļā.

Slimības beigu stadijā izzūd centrālais redzes lauks un pacienta rīcībā paliek tikai atlieku redzes lauks temporālajā pusē, nodrošinot ļoti vāju, ekscentrisku redzi. Diemžēl glaukomas rezultātā, kad iestājusies pilnīga redzes nerva glaukomatoza atrofija, pacientam attīstās pilnīgs neārstējams redzes zudums, kad acs ir zaudējusi pat gaismas sajūtu.

Situācija Latvijā

Latvijā joprojām ir daudz nediagnosticētu glaukomas gadījumu, nav arī izstrādāta skrīninga sistēma agrīnai glaukomas diagnostikai.

Biežākās primāras atvērta kakta glaukomas (augsta un zema spiediena) formas, ko novēro Latvijā, saistītas ar vecumu — slimība lielākoties attīstās pusmūžā, progresē lēni, bet nemitīgi. Spriežot pēc 9. Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas (9. VDEĀVK) datiem, ar katru gadu palielinās pirmreizējo redzes invalīdu skaits tieši glaukomas dēļ. No 2005. līdz 2015. gadam šādu indivīdu skaits ir gandrīz divkāršojies. [6] 2017. gadā darbspējīga vecuma iedzīvotāju grupā pirmreizēja invaliditāte glaukomas dēļ noteikta, piešķirot III invaliditātes grupu (69 % gadījumu) un II invaliditātes grupu (31 %), bet pensijas vecuma iedzīvotājiem 42  % gadījumu piešķirta I invaliditātes grupa, kas liecina par ļoti smagu invaliditāti, 35 % gadījumu piešķirta II invaliditātes grupa, kas liecina par smagu invaliditāti, bet III invaliditātes grupa noteikta 23 % gadījumu. [5]

2018. gadā invaliditāte glaukomas dēļ pirmreizēji noteikta 272 personām (14 % darbspējīgā vecumā, 86 % valsts vecuma pensijas vecumu sasniegušām personām).

Proti, aizņem 36 % kopējā pirmreizējās invaliditātes struktūrā, ieņemot pirmo vietu (2. un 3. vietā ar 25 % katra seko invaliditāte tīklenes slimību dēļ (galvenokārt tīklenes distrofiju un acs traumu seku dēļ). [4]

Riska faktori

Glaukomas riska faktori ir paaugstināts intraokulārais spiediens (IOS), lielāks vecums, iedzimtība jeb apstiprināta glaukomas diagnoze arī citiem ģimenes locekļiem, afrikāņu vai spāņu/latino izcelsme, plāna radzene, zems acs perfūzijas spiediens, 2. tipa cukura diabēts, tuvredzība, zems sistoliskais un diastoliskais asinsspiediens, hemorāģijas uz redzes nerva malas, liela redzes nerva diska/ekskavācijas attiecība, augsta paterna standarta deviācija, nosakot sliekšņa redzes lauka testu, hipotireoīdisms, vīriešu dzimums.

Citi faktori, kas saistīti ar primāru atvērta kakta glaukomu, ir migrēnas tipa galvassāpes, miega apnoja, perifēras vazospazmas (Reino sindroms), kardiovaskulārās slimības, zema radzenes histerēze un sistēmiskā hipertensija. Tomēr viennozīmīga šo faktoru un glaukomatoza redzes nerva bojājuma attīstības saistība nav pierādīta. [1; 9] Daudzos klīniskos pētījumos apstiprinājies, ka, paaugstinoties IOS, pieaug arī primāras atvērta glaukomas izplatība. Par paaugstinātu IOS uzskata spiedienu virs 21 mmHg. Intraokulārais spiediens ir vienīgais ārstējamais jeb ietekmējamais riska faktors. [7; 8]

Mērķtiecīga glaukomas sijājošā diagnostika

Primāra atvērta kakta glaukoma tiek uzskatīta par labu sijājošās diagnostikas mērķa slimību, jo tai ir asimptomātiska gaita praktiski līdz pat slimības vēlīnai stadijai, tā rada būtiskus invaliditātes draudus, bet savlaicīga ārstēšana palēnina slimības progresēšanu, pasargājot no strauja redzes lauka zuduma.

Redzes lauka zudums glaukomas gadījumā būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Aprēķini apstiprina, ka visas populācijas glaukomas skrīnings nav rentabls. Mērķtiecīgi būtu jāizmeklē tā populācijas daļa, kurai ir lielāks risks saslimt ar glaukomu, piemēram, pacienti ar glaukomu ģimenes anamnēzē un gados vecāki pacienti. [10]

Ir trīs galvenie parametri vai to kombinācijas, kas būtu jāveic glaukomas sijājošās diagnostikas laikā:

  • intraokulārā spiediena noteikšana,
  • redzes nerva diska un peripapillārā tīklenes nervu šķiedru slāņa parametru izmeklēšana,
  • redzes lauka izmeklēšana.

Intraokulārais spiediens

IOS noteikšana nav efektīva glaukomas sijājošās diagnostikas metode, jo klīniskajos pētījumos pierādīts, ka glaukoma tiek konstatēta pusei pacientu ar IOS zem 22 mmHg. Vēl vairāk — kaut risks saslimt ar glaukomu palielinās līdz ar IOS paaugstināšanos, vairākumam indivīdu ar paaugstinātu IOS skrīninga vizītē netika konstatēts un nekad arī neattīstījās glaukomatozs redzes nerva bojājums.

Redzes un tīklenes nervu šķiedru slāņa izmeklēšana

Otrā glaukomas skrīninga metode ir redzes nerva un tīklenes nervu šķiedru slāņa izmeklēšana. To var veikt ar dažādām metodēm. Dažas, piemēram, oftalmoskopija un redzes nerva fotografēšana, neprasa sarežģītas un dārgas tehnoloģijas, bet ir izteikti subjektīvas, izvērtējums dažādiem novērtētājiem atšķiras.

Oftalmologi lieto vairākus objektīvus strukturālos testus, piemēram, konfokālo skenējošo lāzeroftalmoskopiju, skenējošo lāzerpolarimetriju un okulāro koherences tomogrāfiju, lai izmeklētu redzes nervu, peripapillāro tīklenes nervu šķiedru slāni un makulas rajonu. Šo izmeklēšanas metožu lietojums glaukomas sijājošā diagnostikā tiek novērtēts ar vāju līdz vidēju glaukomas diagnostiskas precizitāti.

Redzes lauks

Trešā metode ir redzes lauka izmeklēšana, ko arī izmantoja masu sijājošā diagnostikā, bet tā nekvalificējās kā glaukomas diagnostikai specifiska metode, jo uzrādīja redzes lauka defektus normālās acīs, tāpēc ka veicējiem nebija pieredzes izmeklējuma veikšanā, kas ir būtisks nosacījums analizējamu datu iegūšanai, — pacientiem bija šauras zīlītes, tests tika veikts bez nepieciešamās precīzās tuvuma redzes korekcijas un rezultātus ietekmēja optiskā vide, kuras ietekme vienmēr jāņem vērā, izvērtējot iegūtos rezultātus.

21. gadsimta metodes

Apdzīvotās vietās, kur oftalmologa pieejamība ir ierobežota un acu izmeklēšanu veic primārais redzes aprūpes speciālists, glaukomas sijājošai diagnostikai tiek izmantota telemedicīna, bet telekomunikāciju sakari nodrošina ātru iegūto izmeklējumu pārraidīšanu kvalificētam glaukomas speciālistam.

Pēdējā laikā populācijas sijājošās diagnostikas organizēšanā liela nozīme ir mākslīgajam intelektam. To lieto, piemēram, tulkošanai, attēlu analizēšanai un navigācijai. Mākslīgā intelekta gadījumā izmanto datorprogrammas, kas slimības radītus bojājumus palīdz atpazīt no normas variantiem, izvairoties no cilvēciskā faktora radītām iespējamām kļūdām un ierobežojumiem, kas varētu rasties, lietojot tradicionālās statistikas metodes.

Vairākos pētījumos pierādīts, ka samazināta asins plūsma redzes nerva diska rajonā saistāma ar glaukomas progresēšanu, sastopamību un izplatību. Pēdējos gados būtiski pieaugusi optiskās koherences tomogrāfijas (OCT) angiogrāfijas izmantošana glaukomas diagnostikā un kontrolē.

Dažādi OCT angiogrāfijas parametri, piemēram, kapilāru blīvums, analizējot perfūzijas zonu izmaiņas, un plūsmas indekss, identificēti kā labi diagnostiskie parametri glaukomas gadījumā, kas tieši korelē ar redzes lauka izmeklējuma parametriem. [11]

Lai sniegtu atbildi par iespējamo glaukomas diagnozi, pacientam jāveic pilna oftalmoloģiska un fizikāla izmeklēšana. Iespējams, kādam pacientam pie oftalmologa būs jādodas vairākkārt, ja ārstam būs radušās aizdomas par glaukomu un diagnozes apstiprināšanai atkārtoti būs jāmēra IOS, jāveic gonioskopija, jānosaka centrālais radzenes biezums, jāizmeklē redzes lauks, jāizvērtē redzes nerva diska, tīklenes nervu šķiedru slāņa un makulas rajona attēli.

Terapija

Medikamentoza terapija

Primāras atvērta kakta glaukomas terapijas uzdevums ir stabilizēt mērķa IOS ar nolūku novērst glaukomatoza bojājuma progresēšanu.

Eiropas Glaukomas biedrības rekomendācijās kā primārā ārstēšanas metode nosaukta medikamentoza terapija: sāk ar monoterapiju, visbiežāk izvēlas prostaglandīnu grupas medikamentus, pirms tam izvērtējot indikācijas un kontrindikācijas.

Ja nepieciešamo individuālo mērķa IOS sasniegt ar monoterapiju neizdodas, pievieno citas grupas medikamentus vai pāriet uz medikamentu kombināciju lietošanu.

Nemedikamentoza terapija

Selektīvo lāzertrabekuloplastiju atsevišķos gadījumos var piedāvāt kā pirmās izvēles terapiju pacientiem ar primāru atvērta kakta glaukomu, medikamentu lietošanu atstājot kā otrās izvēles terapiju. Atbilstīgi klīniskajai praksei, ja nepieciešamā IOS kompensācija ar medikamentiem nav iespējama, tad primāras atvērta kakta glaukomas terapijā var izmantot mikroimpulsu ciklofotokoagulāciju vai mikroinvazīvu glaukomas operāciju ar mērķi sniegt IOS kompensāciju pacientiem ar sākotnēju līdz vidējas stadijas glaukomu, tādējādi izpildot pārejas lomu starp medikamentozu terapiju un konvencionālo trabekulektomiju. [16]

Lai gan trabekulektomija joprojām ir standarts augsta IOS pazemināšanā, pēdējā desmitgadē pasaulē būtiski pieaudzis minimāli invazīvu glaukomas operāciju (MIGS) skaits. Dažādos pētījumos pierādīts, ka IOS pazeminājums pēc MIGS ir mazāks, salīdzinot ar konvencionālo trabekulektomiju, tomēr pierādīts arī tas, ka MIGS gadījumā sagaidāms izteikti mazāk iespējamo pēcoperācijas komplikāciju, salīdzinot ar visai augsto komplikāciju sastopamības rādītāju pēc trabekulektomijas.

Turklāt pēc MIGS ir nesalīdzināmi mazāk izmaiņu acs audos, tādējādi ir mazāka iespējamība, ka veidosies saaugumi, un gadījumā, ja nākotnē būs jāveic trabekulektomija, šai operācijai paredzams būtiski labāks rezultāts. Tāpēc MIGS uzskatāma par pirmās izvēles ķirurģijas metodi sākotnējas līdz vidējas stadijas glaukomas pacientam. [19]

Terapijas izvēli noteicošie faktori

Jau glaukomas pacienta aprūpes sākumā būtiski izvērtēt, kāda ir glaukomas stadija un mērķa IOS un kāds ir paredzamais slimības progresēšanas ātrums. Mērķa IOS nosaka, izvērtējot glaukomas radīto acs bojājuma pakāpi, paredzamo mūža ilgumu, sākotnējo acs IOS un glaukomas riska faktorus konkrētajam pacientam.

Slimības progresēšanas ātrumu nosaka, analizējot redzes lauka defektu progresēšanu, indeksa procentuālās izmaiņas un redzes lauka vidējās novirzes izmaiņas decibelos. Lai to izvērtētu, pirmo divu slimības gadu laikā rekomendē veikt sešus redzes lauka izmeklējumus. Vēlams, lai pacienta redzes lauka izmeklēšanu viens un tas pats speciālists zināmos apstākļos veiktu ar vienu un to pašu aparatūru.

Pirmais pirmoreiz mūžā veiktais redzes lauka izmeklējums jāuzskata par “mācību” lauku. Ja rezultāti uzrāda redzes lauka defektus, to izvērtēšanā jāņem vērā, ka konstatētās izmaiņas turpmākajos izmeklējumos var arī neapstiprināties.

Tad jāizvērtē visatbilstošākā primārā terapija mērķa IOS sasniegšanai, lai iespējami palēninātu slimības progresēšanu.

Ja primāri tiek konstatēts būtisks redzes lauka defekts un izteikti augsts IOS, kā primāro ārstēšanas metodi var izmantot konvencionālo trabekulektomiju, lai maksimāli novērstu slimības dekompensāciju un strauju progresēšanu.

Noslēgumā

Ņemot vērā minēto algoritmu glaukomas pacientu aprūpē un to, ka slimības stadija un gaita katram pacientam ir individuāla, ļoti svarīgas ir regulāras kontroles vizītes. Intervālu starp vizītēm glaukomas gadījumā katram pacientam individuāli nosaka glaukomas speciālists, ņemot vērā parametrus: pacienta glaukomas stadiju, acu spiediena kompensāciju, citas acu slimības. Tādējādi glaukomas gadījumā nepieciešama cieša komunikācija starp redzes aprūpes speciālistiem, lai iespējami maksimāli koriģētu ārstēšanas shēmu un vizīšu skaitu, respektējot mērījumos iegūtos datus un izmaiņas slimības progresēšanas ātrumā.

Literatūra

  1. Chuck RS, Dunn SP, Flaxel CJ, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology; 2020: 10-11, 20-25.
  2. World Health Organization. World report on vision. Geneva: World Health Organization. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO, 2019.
  3. Soh ZD, Yu M, Betzler BK, et al. The Global Extent of Undetected Glaucoma in Adults—A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology, 2021; 1-12.
  4. Ausekle, S. 13.03.2018. Glaukoma un invaliditāte 2017. gadā. 9.VDEĀVK.
  5. Ausekle, S. 27.02.2019. Glaukoma un invaliditāte 2018. gadā. 9.VDEĀVK.
  6. Ausekle, S. 05.12.2015. Redzes lauks un invaliditātes ekspertīze. 9.VDEĀK.
  7. Varma R, Ying-Lai M, Francis BA, et al. Los Angeles Latino eye study group. Prevalence of open-angle glaucoma and ocular hypertension in Latinos: The Los Angeles Latino eye study. Ophthalmology, 2004; 111: 1439-1448.
  8. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, et al. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto ver. Arch Ophthalmol, 2001; 119: 1819-1826.
  9. Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings AR, Crowston JG. Glaucoma. 2nd edition. Elsevier Saunders, 2015; 334.
  10. Maul EA, Jampel HD. Glaucoma Screening in the Real World. Ophthalmology, 2010; 177(9): 1665-1666.
  11. Liu S, Graham SL, Schulz A, et al. A Deep Learning-Based Algorithm Identifies Glaucomatous Discs Using Monoscopic Fundus Photographs. Ophthalmology Glaucoma, 2018; 1: 15-22.
  12. Stagg BC, Medeiros FA. A Comparison of OCT Parameters in Identifying Glaucoma Damage in Eyes Suspected of Having Glaucoma. Ophthalmology Glaucoma, 2020; 3: 90-96.
  13. Thakur A, Goldbaum M, Yousefi S. Predicting Glaucoma before Onset Using Deep Learning. Ophthalmology Glaucoma, 2020; 3: 262-268.
  14. Moghimi S, Zangwill LM, Penteado RC, et al. Macular and Optic Nerve Head Vessel Density and Progressive Retinal Nerve Fiber Layer Loss in Glaucoma. Ophthalmology, 2018; 125: 1720-1728.
  15. Jia Y, Morrison JC, Tokayer J, et al. Quantitative OCT Angiography of Optic Nerve Head Blood Flow. Biomedical Optics Express, 2012; 3(12): 3127-3137.
  16. Fellman RL, Mattox C, Singh K, et al. American Glaucoma Society Position Paper: Microinvasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology Glaucoma, 2020; 3(1).
  17. Ma A, Yu SWY, Wong JKW. Micropulse laser for the treatment of glaucoma: a literature review. Survey of Ophthalmology, 2019; 64: 486-497.
  18. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. (5th Edition). Savona, Italy – European Glaucoma Society, 2020.
  19. Rathi S, Andrews CA, Greenfield DS, Stein JD. Trends in Glaucoma Surgeries Performed by Glaucoma Subspecialists versus Nonsubspecialists on Medicare Beneficiaries from 2008 through 2016. Ophthalmology, 2021; 128: 30-38.
  20. Mansouri K, Bravetti GE, Gillmann K, et al. Two-Year Outcomes of XEN Gel Stent Surgery in Patients with Open-Angle Glaucoma. Ophthalmology Glaucoma, 2019; 2: 309-318.
  21. Denis P, Hirneiss C, Reddy KP, et al. A First-in-Human Study of the Efficacy and Safety of MINIject in Patients with Medically Uncontrolled Open-Angle Glaucoma (STAR-I). Ophthalmology Glaucoma, 2019; 2: 290-297.