Aktualitātes ātriju fibrilācijas ārstēšanā

Kāda ir ātriju fibrilācijas izplatība sabiedrībā un kāpēc tā pieaug?

Šobrīd ātriju fibrilācijas (ĀF) izplatība attīstītajās valstīs ir 1,5-2% no kopējās populācijas, ĀF izplatība Eiropā ir apmēram 4,5 miljoni, ASV - 5,1 miljons. Gandrīz katram ceturtajam cilvēkam pēc 55 gadu vecuma attīstās ĀF (24% vīriešu un 22% sieviešu). Pacientu vidējais vecums ar šo saslimšanu palielinās, un šobrīd vidējais vecums ir starp 75 un 85 gadiem. Tiek prognozēts, ka 2050. gadā pacientu skaits ar ĀF dubultosies, jau tagad ĀF kļūst par epidēmiju. Gan saslimstības, gan izplatības pieaugums galvenokārt saistīts ar sabiedrības novecošanos. Demogrāfisko izmaiņu dēļ ĀF kļūs par arvien nozīmīgāku sabiedrības veselības problēmu. Demogrāfiskās izmaiņas nav vienīgais faktors, kas palielina ĀF izplatības rādītājus, tie saistīti arī ar pieaugošu hronisku sirds slimību izplatību un tādu ĀF riska faktoru kā cukura diabēts izplatības pieaugumu.

Kāds ir ātriju fibrilācijas radītais slogs sabiedrībai? Kas ir biežākās komplikācijas?

Pacientiem ar ĀF, paroksizmālu ĀF, hronisku ĀF, simptomātisku ĀF vai asimptomātisku ĀF ir 4-5 reizes lielāks ikgadējais insulta risks nekā pacientiem bez ĀF. Insults, kas saistīts ar ĀF, parasti ir smagāks nekā citu iemeslu izraisīts insults. Ikvienam pacientam ar ĀF ir 5 reizes lielāka varbūtība, ka attīstīsies insults, un 3 reizes lielāks sastrēguma sirds mazspējas risks, kā arī augsti mirstības rādītāji. Mirstības rādītāji pacientiem ar ĀF ir divreiz augstāki nekā pacientiem ar normālu sirds ritmu. Pacienti ar ĀF bieži tiek arī hospitalizēti, pēdējos 20 gados hospitalizāciju skaits ĀF dēļ ir pieaudzis par 60%. Aritmijas ir nozīmīgākais kardiovaskulāro slimību izaicinājums mūsdienu sabiedrībā, turklāt to radītais slogs nākamajās desmitgadēs turpinās pieaugt. Par laimi, ir jaunas ārstēšanas iespējas, kas palīdz šīs problēmas risināšanā.

Vai jāveic pacientu sijājošā atlase, lai atklātu pacientus ar paaugstinātu ĀF risku?

Jaunās vadlīnijas rekomendē (I pierādījumu klase, B līmenis) skrīninga iespēju reizi gadā personām pēc 64 gadu vecuma. Daļa pacientu ar ĀF un paroksizmālu ĀF ir asimptomātiski, tāpēc ir būtiski veikt šo sijājošo atlasi, lai diagnosticētu ĀF pirms komplikāciju attīstības un pasargātu cilvēkus no insulta. Iepriekšējos pētījumos secināts, ka pat īsas "klusējošās" ĀF epizodes saistītas ar paaugstinātu insulta risku. Tāpēc ikvienam pacientam pēc 64 gadu vecuma ieteicams brīvprātīgi piedalīties sijājošajā atlasē, pārbaudot pulsu, paklausoties pulsa ritmiskumu; cilvēki jāizglīto par pulsa ritmiskuma nozīmīgumu.

Ar ko papildinātās vadlīnijas atšķiras no 2010. gada vadlīnijām?

Eiropas Kardiologu biedrība nesen prezentēja atjauninātas vadlīnijas par ātriju fibrilāciju. Šajās vadlīnijās ieviesti vairāki jauni aspekti. Viena no galvenajām vadlīniju tēmām ir terapeitiskā pieeja pacientiem ar ātriju fibrilāciju, taktikas, kā lietpratīgāk no insulta pasargāt pacientus ar ĀF. Jaunās vadlīnijas koncentrējas uz sekundāro insulta profilaksi. Pacienta riska novērtēšanai ieteikts izmantot CHA2DS2-VASc punktu skalu. Šī skala pacientus klasificē pēc medicīniskiem stāvokļiem, piemēram, ja pacientam ir insults anamnēzē, šim pacientam ir 2 punkti, ja pacientam ir hroniska sirds mazspēja vai kreisā kambara sistoliskā disfunkcija - 1 punkts. Atbilstīgi skalas rādītājam vadlīnijās paredzēts attiecīgs terapijas plāns. Ja pēc CHA2DS2-VASc skalas ir 2 vai vairāk punktu, pacientam nepieciešama reāla antikoagulēšana. Pacientam ar 0 punktu - nav nepieciešama terapija. Eiropas Kardiologu biedrība uzskata, ka pacientiem ar 0 punktu pēc CHA2DS2-VASc skalas aspirīns nav jālieto. Par pacientu, kam pēc CHA2DS2-VASc skalas ir 1 punkts, ārstam jāpieņem lēmums, vai terapija nepieciešama, piemēram, aspirīns + klopidogrels vai reāla antikoagulācija. Pacientiem pēc 75 gadu vecuma, kuriem pēc novērtēšanas ir 1 punkts, būtu vēlams lietot antikoagulantus.

Kā izvēlēties piemērotāko terapijas veidu?

Vienīgais antikoagulants 60 gadus bija K vitamīna agonists varfarīns. Pēdējos gados izstrādāta jauna antikoagulantu paaudze: orālie X a faktora inhibitori (rivaroksabāns un apiksabāns) un orālais tiešais trombīna inhibitors (dabigatrāns). Ļoti plašos klīniskos pētījumos šie jaunie antikoagulanti atzīti par efektīvākiem un drošākiem, salīdzinot ar varfarīnu, pasargājot pacientus no hemorāģiska insulta vai jebkura veida insulta.

Pacientiem, kas šobrīd lieto varfarīnu, labi panes ārstēšanu, kam INR ir starp 2 un 3, kas ir apmierināti ar ārstēšanu, uzturā lieto augļus un dārzeņus un kam nav problēmu ar šo ārstēšanas metodi, atjauninātās vadlīnijas rekomendē nemainīt terapiju un turpināt varfarīna lietošanu.

Savukārt jauniem pacientiem ar nesen diagnosticētu ĀF un pacientiem, kas terapiju ar varfarīnu nepanes, vadlīnijas rekomendē terapijā ordinēt jaunos antikoagulantus. Daži var teikt, ka jaunie antikoagulanti ir dārgāki nekā varfarīns, - jā, tā ir, bet jaunie medikamenti ir efektīvāki. Vairākas izmaksu efektivitātes analīzes pierādījušas, ka jaunie medikamenti ir izmaksu efektīvāki nekā varfarīns, jo samazina insulta gadījumu skaitu gada laikā. Insulta izmaksas (hospitalizēšana, rehabilitācija) ir ļoti lielas un patērē milzīgus veselības aprūpes resursus. Ja mums ir iespēja lietot jaunos medikamentus, lai samazinātu insultu skaitu, ir skaidrs, ka tas ir izmaksu efektīvi. Mazāk insultu, mazāk izmaksu veselības aprūpes sistēmai. Jā, jaunie antikoagulanti ir dārgāki, ja salīdzina ar varfarīna izmaksām, bet, ja aprēķina kopējās izmaksas (insults, hospitalizēšana un rehabilitācija), tad terapija ar varfarīnu ir dārgāka nekā terapija ar jaunajiem antikoagulantiem.

Kādas ir svarīgākās atziņas par jaunajiem antikoagulantiem?

Galvenās atziņas atjaunotajās vadlīnijās par medikamentozo terapiju:

• insulta profilakses efektivitāte ar aspirīnu ir vāja, turklāt jāņem vērā iespējamais kaitējums, un nozīmīgas asiņošanas un intrakraniālas asiņošanas risks ar aspirīnu statistiski ticami neatšķiras no riska, lietojot orālos antikoagulantus, īpaši gados veciem pacientiem;
• antiagregantu terapija (aspirīna-klopidogrela kombinētā terapija vai mazāk efektīvā aspirīna monoterapija pacientiem, kas nepanes aspirīna-klopidogrela kombinēto terapiju) insulta profilaksei pacientiem ar ĀF būtu ordinējama tikai dažiem pacientiem, kas kategoriski atsakās no orālo antikoagulantu lietošanas;
• CHA2DS2-VASc punktu sistēma ir piemērota, lai identificētu zema riska pacientus ar ĀF un ir tikpat laba vai pat labāka nekā CHA2DS2 punktu sistēma, lai identificētu pacientus ar augstu insulta un trombembolijas attīstības risku;
• jaunie orālie antikoagulanti uzrāda labāku efektivitāti, drošumu un ērtumu lietošanā, salīdzinot ar K vitamīna agonistu varfarīnu. Tāpēc gadījumos, kad pacientiem ar ĀF nepieciešama orālo antikoagulantu lietošana, ieteicams izvēlēties kādu no jaunajiem antikoagulantiem - vai nu tiešo trombīna inhibitoru (dabigatrānu), vai orālo Xa faktora inhibitoru (rivaroksabānu, apiksabānu), nevis koriģētu varfarīna devu (INR 2-3);
• šobrīd trūkst pierādījumu, lai rekomendētu vienu no jaunajiem antikoagulantiem, kas būtu pārāks par pārējiem. Izvēloties medikamentu, ieteikts ņemt vērā pacienta raksturojumu, medikamenta atbilstību un panesību, kā arī izmaksas.

Kas vēl jauns ir šajās vadlīnijās?

Pēdējos gados vairākos pētījumos analizēta orālo antiaritmisko medikamentu efektivitāte ĀF profilaksē, bet rezultāti nav tik efektīvi, kā tika gaidīts, tāpēc šobrīd vadlīnijas paredz, ka dronedaronu var ordinēt pacientiem ar paroksizmālu ĀF, bet tās ir vidēji efektīvas zāles, turklāt kontrindicētas pacientiem ar sirds mazspēju.

Ir atjaunināts viedoklis arī par katetra ablāciju, šobrīd vadlīnijas paredz, ka ablāciju var veikt pacientiem ar paroksizmālu ĀF, simptomātisku ĀF un "normālu sirdi" gadījumos, kad medikamentozā ārstēšana nav efektīva, vai arī pacients pats izvēlas veikt šo procedūru. Vadlīnijas paredz, ka ablāciju var veikt tikai pieredzējuši, augsti kvalificēti speciālisti labi aprīkotos centros. Ja pacientam ir simptomātiska ĀF un profesionālā centrā ir veikta ablācija, tad 50-60% gadījumu ir varbūtība, ka ritma uzlabošanās būs 5 gadus pēc vienas procedūras, bet pēc divām procedūrām šī iespējamība ir 75% 5 gadus.

Galvenās atziņas par antiaritmisko terapiju un katetru ablāciju:

• ritma kontroles terapija neatkarīgi no tā, vai tie ir antiaritmiskie medikamenti vai katetru ablācija, ir indicēta, lai atvieglotu simptomus, kas saistīti ar ātriju fibrilāciju;
• antiaritmiskos medikamentus nedrīkst ordinēt pacientiem ar pastāvīgu ĀF;
• dažiem pacientiem antiaritmiskās terapijas ierobežošana četras nedēļas pēc kardioversijas var palīdzēt drošuma uzlabošanā;
• ordinējot antiaritmiskos medikamentus, būtiski ir izvērtēt drošuma aspektus, tas ir svarīgāk nekā efektivitāte;
• dronedarons lietojams, lai uzlabotu sinusa ritmu pacientiem ar paroksizmālu vai pastāvīgu ĀF;
• dronedaronu nedrīkst ordinēt pacientiem ar vidēji smagu vai smagu sirds mazspēju, un, ja ir alternatīvas, tad jāizvairās no tā lietošanas arī pacientiem ar vieglāku sirds mazspēju.

Vai ir vēl kas, ko jūs vēlētos pateikt Latvijas ārstiem?

Vēlos uzsvērt, ka, pateicoties tehnoloģiju attīstībai un ārstu zināšanām un spējai apgūt visu jauno, pēdējās desmitgadēs kardioloģijā izdevies pagarināt pacientu dzīves ilgumu par 8-10 gadiem, tas ir ļoti daudz, ņemot vērā, ka citās specialitātēs efektīva ārstēšana dzīves ilgumu pagarina par dažiem mēnešiem vai labākajā gadījumā pāris gadiem, piemēram, onkoloģijā. Kardioloģijā samazinās arī ārstēšanas izmaksas, medikamenti kļūst lētāki un ir pieejami pacientiem. Domājams, ka arī jaunie antikoagulanti, kas šobrīd šķiet salīdzinoši dārgi medikamenti, ar laiku kļūs lētāki un ienāks ikdienas praksē, kā tas ir noticis ar citiem kardioloģijā plaši lietotiem medikamentiem, piemēram, statīniem.