Akne sievietēm pieaugušo vecumā

Akne ir hroniska recidivējoša iekaisīga slimība, kas skar ādas matu folikulus, kuros ir arī tauku dziedzeri. Aknes gadījumā ādas epidermas virsējais slānis kļūst biezāks, ādas tauku dziedzeri saražo pārāk daudz tauku un savairojas baktērijas, kas izraisa iekaisumu tieši tauku dziedzerī.

Sabiezējušais ādas virsējais slānis aiztur taukus matu maisiņos, veidojot melnus komedonus vai mikrocistas, kas redzamas kā sīki, cieti sabiezējumi ādas porās. Matu maisiņā savairojas īpašas baktērijas, izraisot iekaisumu: tas redzams kā nodulārs elements vai kā sāpīga cista, kas satur strutas. [1; 2]

Epidemioloģija un izplatība

Pētījumā Francijā par 3305 pieaugušām 25—40 gadus vecām sievietēm secināja, ka 49 % pacienšu ar akni attīstās tādas komplikācijas kā rētošana un/vai pigmentētas makulas. [37]

Pēdējos desmit gados ievērojami pieaudzis ar sieviešu akni slimojošo skaits pēc 25 gadu vecuma. Viens no pierādītiem pieaugošā izplatības rādītāja skaidrojumiem ir būtiskais stresa līmenis un miega trūkums ikdienā. [39] Dažiem cilvēkiem akne var saglabāties arī vecumā pēc 25 gadiem, bet citiem, kas nekad nav cietuši no pusaudžu aknes, tā pēkšņi attīstās pēc 25 gadu vecuma. Tādu stāvokli sauc par pieaugušo akni. Sievietēm (54 %) akne novērojama biežāk nekā vīriešiem (40 %). Pieaugušo aknes sastopamība palielinās. [1]

Etioloģija

Nereti slimības gaitu nosaka menstruālā cikla svārstības. Vairāk nekā 50 % gadījumu pieaugušām sievietēm akne pastiprinās pirms mēnešreizēm. No progesterona atkarīgās aknes gadījumā izsitumi parādās gan pirms mēnešreizēm, gan grūtniecības laikā. Tauku dziedzeri mēdz iekaist arī stresa situācijās. [4]

Etioloģija ir daudzfaktoru. Saslimšanu saista ar vairākiem iemesliem:

• tauku pastiprināta sekrēcija jeb hiperseboreja, kas maina ādas tauku konsistenci, kuras dēļ aizsprostojas poras; [5; 6]
• pastiprināta anaerobo Grama pozitīvo baktēriju Propionibacterium acnes vairošanās, kas izraisa un uztur iekaisumu. Šie mikroorganismi vienmēr atrodas uz veselas ādas virsmas un veido daļu normālas mikrofloras; [5; 6]
• dažu hormonu cirkulācijas traucējumi. Cilvēka āda ir hormonjutīgu elementu kopums: matu folikuli, sviedru un tauku dziedzeri;
• ģenētika (ģenētiski noteikts tauku dziedzeru sekrēcijas tips). Dati no kāda pētījuma rāda, ka 56,8 % sieviešu (no 384 sievietēm) ar akni arī viņu pirmās pakāpes radiniekiem konstatēta akne; [5; 12]
• folikulārā hiperkeratoze. Ja ādas raga slānis sabiezē, tad āda nenolobās kvalitatīvi, tauku dziedzera izvadkanāls mehāniski nosprostojas, sekrēts neizvadās uz ādas virsmas; [5; 6]
• keratinizācijas traucējumi. [5; 6]

Aknes gadījumā āda nespēj saražot linolskābi, aizsargājošos antioksidantus vai cinku, kas ir galvenais elements jaunu ādas šūnu, kolagēna, elastīna, asinsvadu un citu ādas daļu veidošanā. Arī vietās, kur ilgstoši noris infekcija, ādai trūkst Ca, bet tas izraisa pastiprinātu šūnu atmiršanu, tāpēc aizsprostojas folikuli.

Aknes attīstību var veicināt:

• proteīnus saturoši uztura bagātinātāji muskuļu audzēšanai,
• pastiprināta svīšana, jo kairinājuma ietekmē āda kļūst jutīgāka un izsitumi dzīst sliktāk,
• nepiemērota kosmētika ar komedogēnu efektu un aknes ārstēšana ar pārāk agresīviem līdzekļiem,
• smēķēšana, jo cigarešu dūmu ķīmiskais sastāvs toksiski iedarbojas uz ādu un veicina tauku dziedzeru iekaisumu. [5; 6]

Patoģenēze

Katru no šiem faktoriem savstarpēji ietekmē hormonālā un imūnā sistēma. Tāpēc ir nozīme androgēno hormonu, īpaši dihidrotestosterona (DHT) un dihidroepiandrosterona sulfāta (DHEAS) un estrogēnu līdzsvaram, samazinātai ādas linolskābei un paaugstinātai IL–1 aktivitātei, kas veicina poru slēgšanos.

Daži pētījumi liecina, ka nozīme sieviešu aknes attīstībā ir insulīnam līdzīgajamaugšanas faktoram (IGF–1). Klīniski pierādīts, ka IGF–1 līmenis asins serumā sievietēm ar akni ir augstāks nekā sievietēm, kam aknes nav. Vīriešiem šāda korelācija nav konstatēta. Sievietēm IGF–1 tieši korelē ar DHT, bet vīriešiem ar DHEAS un ar androstendionu. [7]

Uztura nozīme aknes patoģenēzē

Pēdējā laikā populāra kļuvusi ideja par diētas iespaidu aknes attīstībā, ir pētījumi, kas apstiprina cukuroto ēdienu un piena produktu patēriņa negatīvo ietekmi aknes norisē un prognozē. [10; 11]

Tāpēc nozīmīgi ievērot sabalansētu uzturu un izvairīties no krasām glikozes svārstībām, ēdienkartē iekļaujot pilngraudu produktus, olbaltumvielas un samazinot “ātros” ogļhidrātus. [11]

5–alfa reduktāze

Uzskata, ka sieviešu akne ir perifēra hormonāla slimība, kas saistīta ar specifisku enzīmu, proti, 5–alfa reduktāzi. Šis enzīms piedalās dzimumhormonu metabolismā, un, ja enzīma darbība ir traucēta vai pastiprināta, tas var izraisīt hiperseboreju un keratinizācijas traucējumus.

Nozīme ir ne tikai hormonālam disbalansam un enzīmu darbības traucējumiem, bet arī hormonu receptoriem, kas atrodas tauku šūnās un keratinocītos. Aknes gadījumā vērojama pastiprināta hormonu receptoru jutība. [13; 14]

Patoģenēzes pamatā ir brīvā testosterona paaugstināšanās asins serumā, kas veicina 5–alfa reduktāzes un hormonu receptoru aktivitāti. [13; 14]

Spironolaktons

Enzīma iesaisti aknes patoģenēzē pierāda antiandrogēna un 5–alfa reduktāzes inhibitora spironolaktona lietošana sieviešu aknes gadījumā, kas ir kāliju aizturošs urīndzenošais līdzeklis, aldosterona antagonists ar vieglu antiandrogēnu iedarbību. [13; 14]

Ciproterona acetāts

Otrs preparāts ar antiandrogēnu efektu ir ciproterona acetāts, sintētisks 17–hidroksiprogresterona atvasinājums. Tas darbojas kā androgēnu antagonists ar vāju progesterona un glikokortikoīdu aktivitāti, netieši mazina aldosterona sintēzi. Nereti kombinēts ar etinilestradiolu pretapaugļošanās tabletēs. To bieži lieto smagas androgenizācijas gadījumā, piemēram, ja ir ļoti izteikts hirsūtisms, izteikta androgēna alopēcija, ko nereti pavada smagas formas acne tarda un seboreja, bet kombinācijā ar estradiolu to var izrakstīt sievietēm reproduktīvā vecumā. [13]

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes celmi veicina spēcīgu iekaisumu un stimulē nespecifisko imunitāti. Baktērijām izdalot iekaisumu veicinošas vielas, informāciju saņem toll like receptori (TLR), kas atrodas arī keratinocītos, procesā iesaistās citokīni un citi mediatori, uzturot iekaisuma procesu. [16; 17]

Diagnostika

Jānosaka kopējais un brīvais testosterons, kas saistīts ar dzimumhormonu saistošo globulīnu (SHBG) un albumīnu. Tikai 1—2 % no testosterona cirkulē nesaistītā veidā, šī hormona forma ir bioloģiski aktīva un spēj saistīties ar šūnas receptoriem, tā koncentrācija nav atkarīga no SHBG koncentrācijas. Arī testosterons, kas saistīts ar albumīnu, ir bioloģiski aktīvs, bet savienojums ar SHBG ir bioloģiski neaktīvs, jo SHBG aptur testosterona aktivitāti.

Atsevišķi jānosaka SHBG, DHEAS un prolaktīna rādītāji, kā arī androstendions un 17–hidroksiprogesterons, kas sintezējas virsnierēs, regulē dzimumfunkciju un menstruālo ciklu.

Menstruālā cikla pirmajā fāzē hormonu mazās devās sintezē arī olnīcas, tāpēc cikla vidū rādītāji būs nedaudz paaugstināti. Ja notikusi apaugļošana un olšūnas implantācija, 17–hidroksiprogesterona līmenis asins serumā turpinās paaugstināties, taču, ja implantācija nav notikusi, hormona līmenis pakāpeniski pazemināsies un sasniegs minimumu cikla pirmajā fāzē.

Ja hormona līmenis cikla 3.—5. dienā ir paaugstināts, tas var liecināt par virsnieru hiperplāziju vai par iespējamu olnīcu vēzi. Hormona līmenis būs paaugstināts hirsūtisma un aknes gadījumā. [18]

Svarīgi zināt, ka hormonu diagnostika jāveic menstruālā cikla 3.—5. dienā.

Klīniskās izpausmes

Ir divi galvenie sieviešu aknes apakštipi:

• persistējoša akne — turpinās no pusaudžu gadiem līdz pieauguša cilvēka vecumam, dažkārt ar remisijas periodiem. Izplatītākais sieviešu aknes apakštips (~80 % gadījumu);
• vēlīna sākuma akne (~20 % gadījumu). Pirmais uzliesmojums parasti vērojams ilgi pēc pubertātes, visbiežāk 21—25 gadu vecumā. Šīm sievietēm sejas ādā ir mazāk komedonu nekā pacientēm ar agrīnu aknes sākumu, taču ādas poras paplašinātas izteiktāk nekā indivīdiem bez aknes. [34]

Pieaugušajiem aknes elementi uz sejas parasti izvietojas U zonā: vaigu ādā, ap muti un submandibulāri, toties pusaudžiem akne biežāk ir T zonā: pieres, deguna, zoda ādā.

Sieviešu aknei raksturīgi makrokomedoni. Ja pieaugušajiem sejas ādā vērojami iekaisīgi mezgli, tie vairāk izvietojas sejas apakšdaļā, citu iekaisīgu elementu jeb papulu un pustulu var nebūt. [33]

Tādas sistēmiskas hiperandrogenēmijas pazīmes kā neregulārs menstruālais cikls, klitora hipertrofija, izmaiņas sekundārajās dzimumpazīmēs (piemēram, menstruāciju sākums pēc 15 gadu vecuma) un pret terapiju rezistenta akne var liecināt par policistisko olnīcu sindromu (PCOS), virsnieru hiperplāziju vai audzēju.

Pamatojot ar klīniskajiem simptomiem, Roterdamas kritērijiem (oligoovulācija un/vai anovulācija, pastiprināta androgēnu aktivitāte, policistiskas olnīcas) un izvērtējot citus simptomus (amenoreja, hipermenoreja, oligomenoreja, neauglība un metaboliskais sindroms), dermatologam jāspēj izslēgt vai apstiprināt PCOS diagnozi. [33]

Terapija

Aknes ārstēšanu var iedalīt trīs kategorijās:

• intervences jeb iejaukšanās ārstēšana ar mērķi slimības akūtajā periodā novērst redzamos iekaisīgos un neiekaisīgos elementus,
• uzturošā ārstēšana ar mērķi samazināt slimības recidīvu biežumu,
• papildu ārstēšanas metodes ādas stāvokļa uzlabošanai aknes komplikāciju gadījumā (rētas, hiperpigmentācija pēc iekaisuma).

Saskaņā ar Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group terapijai maksimāli jābūt vērstai uz izraisošajiem faktoriem, jo aknes patoģenēze ir daudzfaktoru.

Lai neveidotos rētas, ārstēšanai ātri un efektīvi jāsamazina aknes elementi. Ideālā gadījumā ārstēšanai jābūt ar minimālām blakusparādībām un pieņemamu panesību, ērtai un jāatbilst pacienta vajadzībām.

Līdzestības trūkums

Lielākā problēma aknes terapijā visā pasaulē ir pacientu sliktā līdzestība. Tālab, lai veicinātu labāku terapijas shēmas ievērošanu, jāizstrādā jaunas ārstēšanas metodes.

Pētījumā par 3339 pacientiem no Amerikas, Eiropas un Āzijas pierādīts, ka 50 % pacientu ir par maz līdzestīgi rekomendētās terapijas shēmas ievērošanā.

Biežākie faktori, kas ar to saistāmi: gados jauns pacients, blakusparādību attīstība, klīniskā stāvokļa neuzlabošanās, pacienta neapmierinātība un zināšanu trūkums par aknes ārstēšanu. [22]

Ārstēšanas pamatprincipi

Pamatprincipi sieviešu aknes terapijā saskaņā ar Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group un Eiropas dermatoloģijas forumu atspoguļoti 1. tabulā. [23; 24]

Pieaugušo aknei raksturīga hroniska slimības gaita ar biežiem recidīviem, tāpēc nepieciešama ilgtermiņa balstterapija.

Pētījumā par 200 pieaugušiem (vismaz 25 gadus veciem) aknes pacientiem pierādīts, ka 82 % gadījumu pēc antibiotiku lietošanas sistēmiski novēro recidīvus un 32 % gadījumu recidīvi ir pēc viena vai vairākiem kursiem ar izotretionīnu sistēmiski. [25]

Izvēloties terapiju pacientēm ar akni šajā vecumgrupā, jāņem vērā lēnā atbildreakcija uz terapiju, pacientes reproduktīvās sistēmas darbība, lielāka ādas kairinājuma iespējamība, kā arī psihosociālā stāvokļa ietekme uz slimību. Terapijas izvēles pamatā ir arī aknes smaguma pakāpe, atbildreakcija uz iepriekšējo ārstēšanu, pacienta izvēle un izmaksas.

Kā papildinājums citām ārstēšanas metodēm stingri ieteicama mitrinošu sejas krēmu, vājas koncentrācijas mazgājamo līdzekļu (ne ziepju) lietošana ikdienā. [26] Sieviešu aknes ārstēšanas pamatprincipi apkopoti 2. tabulā. [40]

Lokāla terapija

Vieglai komedonai sieviešu aknei rekomendēta monoterapija ar lokāliem retinoīdiem. Vecākām sievietēm, lietojot lokālos retinoīdus, biežāk var rasties ādas kairinājums.

Vieglai līdz vidēji smagai papulopustulārai aknei rekomendēti lokālie līdzekļi noteiktās devās, kas satur retinoīdu kopā ar pretmikrobu līdzekli. Līdz šim nav neviena klīniskā pētījuma ar lokāliem līdzekļiem tikai pieaugušām sievietēm ar akni. [26] Kādā 12 nedēļas ilgā pētījumā par 4500 aknes pacientēm par drošu un efektīvu līdzekli komedonu, papulu, pustulu ārstēšanā tika atzīta noteiktas devas medikamentu kombinācija ar 1,2 % klindamicīna fosfātu kopā ar 0,025 % tretionīnu.

Apakšgrupu pētījums par tikai pieaugušiem pacientiem (1194 sievietēm un 438 vīriešiem) vecumā no 18 gadiem parādīja, ka iekaisīgo elementu skaita samazinājums no terapijas sākuma līdz terapijas 12. nedēļai procentuāli lielāks ir pieaugušām sievietēm (72,4 %) nekā pieaugušiem vīriešiem (66,7 %). Tāpat arī neiekaisīgo elementu samazinājums — sievietēm 55,2 % un vīriešiem 53,3 %.

Tieši 1 % klindamicīna fosfāta un 0,025 % tretionīna kombinācija efektīvāk samazināja neiekaisīgos elementus nekā klindamicīns (55,2 % pret 43,8 %, P < 0,02). [27]

Pieaugušām sievietēm šo medikamentu kombinācija ne tikai samazina iekaisīgos un neiekaisīgos aknes elementus, bet arī nav saistāma ar rezistentu Propionibacterium acnes skaita palielināšanos. Pētījumos konstatē efektivitāti arī pret klindamicīnu rezistentām Propionibacterium acnes. [28]

Šie apsvērumi ir svarīgi, jo, tā kā pieaugušas sievietes bieži ārstē ar dažādām lokālām un sistēmiskām antibiotikām, rezistenti Propionibacterium acnes celmi šo sieviešu sejas ādā ir bieža atrade.

Pieaugušām sievietēm ir palēnināta atbildreakcija uz terapiju, tāpēc svarīgi lietot lokālā līdzekļa ārstniecisko devu. Pētījumos pierādīts, ka līdzestība kombinēta līdzekļa lietošanā ir labāka nekā tad, ja aktīvās vielas lieto atsevišķos preparātos. [31]

Sistēmiska terapija

Pieaugušām sievietēm ar dziļiem, hroniski iekaisīgiem elementiem vēlams ordinēt sistēmisku terapiju. Pieaugošās rezistences dēļ antibiotikas monoterapijā nav rekomendējamas ilgtermiņā, turklāt ap 80 % pieaugušo aknes pacienšu šāda terapija ir neefektīva. [32]

Hormonāla terapija

Gadījumos, kad audos noteikts perifērais hiperandrogēnisms un slimības uzliesmojumi vērojami pirms menstruācijām, pirmās izvēles hormonālā terapija ir perorālā kontracepcija.

Trešās paaudzes progestīniem, piemēram, dezogestrelam, ir vājāka androgēnā darbība. Tā kā hormonālās terapijas mērķis ir mazināt liekā sebuma produkciju, tad ordinē kombinācijas ar medikamentiem, kas darbojas uz citu patoģenētisko faktoru. [33] Pirms perorālās terapijas izrakstīšanas svarīgi izvērtēt iespējamos trombembolijas riskus, pārbaudot, vai pacientei anamnēzē nav fiksēta tromboze, plaušu artērijas embolija, flebīts vai citi koagulācijas traucējumi. [26]

Androgēnu receptoru blokatori (antiandrogēni)

Tie ir ciproterona acetāts, flutamīds, spironolaktons. Ja pēc 3—6 cikliem ar perorālajiem kontracepcijas līdzekļiem nav uzlabošanās, var izrakstīt antiandrogēnus — ciproteronu vai spironolaktonu. [34] Ciproterona acetāts kombinācijā ar etinilestradiolu ir perorālās kontracepcijas sastāvā, ko rekomendē vieglas līdz vidēji smagas sieviešu aknes terapijā.

Spironolaktons

Spironolaktons inhibē 5–alfa reduktāzi, to iesaka gadījumā, kad akne nepakļaujas standarta terapijai. Parasti ordinē 50—150 mg dienā. Ja medikamentu lieto monoterapijā, nepieciešama atbilstīga kontracepcija, jo spironolaktons var izraisīt vīriešu dzimuma augļa anomālijas. Terapeitiskā atbildreakcija novērojama vidēji divus mēnešus pēc terapijas sākuma. [26]

Pētījumā par 14 aknes pacientēm, kam atbildreakcija uz ārstēšanu ar izotretionīnu bija slikta, pierādīja, ka spironolaktons mazās devās (75—150 mg dienā) var būt noderīga alternatīva. [35]

Retrospektīvā pārskatā par 85 sievietēm, kas lietoja 50—100 mg spironolaktona dienā, secināja, ka šī terapija ir efektīva gan monoterapijā, gan kombinācijā ar citiem terapijas veidiem. Pacientes ārstēja divus gadus, 33 % gadījumu bija vērojama pilnīga aknes elementu regresija, bet 33 % novēroja būtisku ādas stāvokļa uzlabošanos. [36]