Aizcietējumi pieaugušajiem multidisciplinārā skatījumā. Diagnostika un ārstēšanas pamati

Aizcietējumu raksturojums

Aizcietējumu gadījumu skaits palielinās līdz ar pacienta vecumu. Tas saistīts ar vecuma izmaiņām saistaudos, hormonu ietekmi uz zarnu motilitāti un vecuma izraisītām izmaiņām zarnu mikrobiomā.

Jāsaprot, ka aizcietējums nav slimība, bet tikai kādas slimības simptoms. Slimību etioloģijas var būt dažādas, tāpēc izmantojamas dažādas ārstēšanas metodes — no dzīvesveida maiņas līdz ķirurģiskas iejaukšanās metodēm.

Eiropas Neirogastroenteroloģijas un motilitātes asociācija (ESNM: European Society of Neurogastroenterology and Motility) izstrādājusi vadlīnijas, ko ārsts var izmantot kā instrumentu pacienta ar hroniskiem aizcietējumiem izvērtēšanā un ārstēšanā. ESNM vadlīnijas veidotas kā instruments hronisku funkcionālu aizcietējumu izvērtēšanai pieaugušajiem. Uz šīm rekomendācijām neattiecas tādas grupas kā neiroloģiskās slimības vai muguras smadzeņu bojājums, grūtniecība.

Biežāk aizcietējumi ir sievietēm, pārsvarā hormonālu aspektu dēļ, piemēram, menstruālā cikla luteālajā fāzē un īpaši grūtniecības laikā sievietes organismā dominē progesterons, kas palēnina zarnu peristaltiku. Grūtniecības, dzemdību un ginekoloģisku operāciju laikā var rasties strukturāls mazā iegurņa pamatnes muskuļu bojājums, kas arī var veicināt aizcietējumu veidošanos. Vēl viens aizcietējumu iemesls ir obstruktīvās defekācijas sindroms (ODS), proti, aizcietējuma tips, kam raksturīga fragmentēta vēdera izeja, vajadzība defekācijas laikā spiest, sajūta, ka zarnas tukšojas nepilnīgi, smaguma sajūta mazajā iegurnī. Arī ODS biežāk sastopams sieviešu populācijā. Biežākie cēloņi ir stāvoklis pēc dzemdībām un hroniski aizcietējumi, tālāk attīstās starpenes muskuļu vājums, kas turpina uzturēt aizcietējuma apburto loku.

Cilvēkiem ar pozitīvu ģimenes anamnēzi (aizcietējumi bijuši arī radiniekiem) ir lielāka predispozīcija uz aizcietējumiem, kas nozīmē agrīnu slimības sākumu, garāku slimības ilgumu un augstāku risku komplikācijām: simptomātiskiem hemoroīdiem, anālām fisūrām un taisnās zarnas prolapsam. Daudzos pētījumos novērots, ka lielāks aizcietējumu gadījumu skaits ir cilvēkiem ar zemu sociālekonomisko stāvokli un izglītības līmeni. Pārsvarā tas saistīts ar nepietiekamu šķiedrvielu lietošanu uzturā.

Diagnostiskā pieeja

Anamnēze un fizikālā izmeklēšana

Aizcietējumu var diagnosticēt, ņemot vērā tikai pacienta sūdzības, ne visos gadījumos jāveic papildu izmeklējumi.

Klīniskajā izmeklēšanā pacientiem ar aizcietējumu var izmantot speciālas standartizētas skalas: aizcietējuma simptomu novērtēšanas anketu (Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC‐SYM) questionnaire; 1. attēls) vai Bristoles fēču skalu (Bristol stool scale; 2. attēls). Biežāk praksē izmanto Bristoles fēču skalu, ko labi izprot gan mediķi, gan pacients, lai vēdera izejas konsistenci novērtētu retrospektīvi un perspektīvi.

Pacientiem ar aizcietējumiem, kuriem anamnēzē ir zināma opioīdu grupas medikamentu lietošana, jāizslēdz opioīdu inducēts aizcietējums (OIA), jo aizcietējums ir biežākais blakusefekts no opioīdu grupas medikamentu lietošanas — ap 81 % opioīdu lietotāju un pat gadījumos, kad paralēli tiek lietoti laksatīvi medikamenti.

Šajā gadījumā var pārtraukt opioīdu lietošanu, ja tas ir iespējams, vai mazināt to devu.

Fizikālā izmeklēšana pacientiem ar funkcionāliem aizcietējumiem vienmēr ietver manuālu taisnās zarnas izmeklēšanu, kuras laikā taisnajā zarnā var atrast cietas fēču masas, anorektālas masas, hemoroīdus, anālas fisūras, taisnās zarnas prolapsu un rektocēli, kas var būt iemesls aizcietējumiem. Pat ja izmeklēšanā tiek atrasta kāda slimība, galīgo diagnozi nosaka pēc rezultāta funkcionālajos izmeklējumos.

Asins analīzes

Daudzos pētījumos novērots, ka potenciālie cēloņi hroniskiem aizcietējumiem var būt slimības, piemēram, vairogdziedzera patoloģija (hipotireoīdisms), cukura diabēts (hroniska dismotilitāte), paaugstināts kalcija līmenis. Tāpēc aizcietējuma gadījumā būtu lietderīgi veikt asins analīzes, piemēram, noteikt glikozi, kalciju, TSH jeb tiroīdstimulējošo hormonu.

Kolonoskopija

Objektīvus diagnostiskos izmeklējumus pacientiem rekomendē gadījumos, kad ārsts uzskata, ka jāizslēdz organiskas izcelsmes slimība, pacientiem tiek novēroti “sarkanā karoga” simptomi (anēmija, asins piejaukums vēdera izejai, svara zudums bez izskaidrojama iemesla, paaugstināta ķermeņa temperatūra, svīšana naktī), resnās zarnas vēzis vai augsta riska polipi konstatēti ģimenes anamnēzē vai ja pacienta vecums pārsniedz 45 gadus.

Šajos gadījumos pareizas ārstēšanas taktikas izvēlē var palīdzēt kolonoskopija.

Tievo zarnu baktēriju pāraugšanas sindroma (SIBO) elptests

Diagnostikā var palīdzēt arī tievo zarnu baktēriju pāraugšanas sindroma (SIBO: syndrome of bacterial overgrowth) elptests, ko mērķtiecīgi veikt visiem pacientiem ar aizcietējumu, it īpaši, ja papildus novērojama vēdera pūšanās, dzelzs deficīts, ādas pārmaiņas u.c. simptomi.

SIBO gadījumā zarnu baktēriju sastāvs, kas sastopams visā kuņģa—zarnu traktā, bet izteiktāk resnajā zarnā, ir retrogrādi nonācis tievajās zarnās — kur metabolizē tur esošās uzturvielas, vitamīnus un minerālvielas (raksturīgs vitamīnu un minerālvielu, dzelzs deficīts), veicina gāzu izdalīšanos (meteorismu) un vēdera izejas pārmaiņas (lielākoties aizcietējumus).

Pirmās izvēles terapeitiskie pasākumi

Konsultējot pacientu ar aizcietējumiem, sākumā jāpiedāvā mainīt dzīvesveidu un modificēt diētu, uzturā vairāk lietot šķīstošās šķiedrvielas (nešķīstošās šķiedrvielas var veicināt vēdera pūšanos un vēdersāpes), pārstāt lietot vai mazināt devu medikamentiem, kas var provocēt aizcietējumus, piemēram, kalcija kanālu blokatori, daudzi psihotropie medikamenti, opioīdi. Rekomendē optimizēt fizisko aktivitāšu biežumu un intensitāti, ikdienā lietot pietiekamu šķidruma daudzumu.

Efektīvi preparāti hronisku aizcietējumu simptomu mazināšanai ir polietilēnglikols (PEG jeb makrogols) un laktuloze. Pētījumos PEG jeb makrogols ir ne tikai pārāks par placebo, bet arī pārāks par laktulozi. Lietojot PEG jeb makrogolu, mazāk novēro vēdera pūšanos un vēdersāpes. PEG jeb makrogols palielina spontānu vēdera izeju biežumu, uzlabo fēču konsistenci, samazina vajadzību spiest, nepalielinot vēdersāpes.

Biežāk lietotā PEG jeb makrogola deva variē no vienas paciņas (10 g) reizi divās dienās līdz divām paciņām (20 g) reizi dienā no rīta, atšķaidot 50 mililitros šķidruma, neuzdzerot papildu šķidrumu. Medikaments iedarbojas 24—48 h. Šādi preparātu var lietot no dažām dienām līdz trim mēnešiem. Medikamenta panesība laba, blakņu spektrs nebūtisks. Dažos gadījumos ārsts var nozīmēt PEG jeb makrogolu lietot arī lielākās devās un ilgstoši.

Palīdzēt var probiotiku celmi, kuri mazina aizcietējumu. Ir daži pierādījumi par probiotiku pozitīvo ietekmi uz zarnu tranzīta paātrināšanos, vēdera izeju biežuma uzlabošanos gan bērniem, gan pieaugušajiem, tomēr pētījumi ir neviendabīgi un optimālās sugas, celmi nav precīzi zināmi. Viens no biežāk lietotajiem probiotiku celmiem aizcietējuma gadījumā ir Lactobacillus Plantarum 299V. Praksē daudzi pacienti ļoti labi reaģē uz pirmās izvēles terapeitiskajiem pasākumiem.

Ja vēdera izeja nav bijusi trīs dienas, kā glābjošo terapiju var izmantot stimulējošos laksatīvus — bisakodilu, nātrija pikosulfātu, antrahinonu (sennu). Ar preparātiem jāuzmanās, jo tie veicina pieradumu un melanozes attīstību).

Kā glābjošā terapija izmantojamas arī mikroklizmas un tīrošās klizmas. Klizmas nevajadzētu veikt cilvēkiem, kuriem ir risks šķidruma vai elektrolītu līdzsvara traucējumiem, piemēram, sirds vai nieru slimība.

Papildu izmeklējumi

Anorektālā manometrija un balona izspiešanas tests

Funkcionālo izmeklējumu mērķis ir noteikt aizcietējuma patofizioloģiskos mehānismus un izvēlēties labāko terapijas taktiku. Funkcionālie izmeklējumi tiek indicēti gadījumos, kad pirmās izvēles terapeitiskie pasākumi neuzlabo pacienta simptomus.

Izmeklējumi, kas izvērtē defekācijas funkciju, ir anorektālā manometrija (ARM) un balona izspiešanas tests (BET: ballon expulsion test), kurus vajadzētu indicēt primāri, jo evakuācijas traucējumi ir plaši sastopami un šādā gadījumā nebūs atbildes uz pirmās izvēles ārstēšanas metodēm.

Ar ARM tiek novērtēta defekācijas funkcija: abdominālā spiediena un anālā kanāla sfinkteru atslābšanas koordinācija, rektoanālās atslābšanas refleksa iekšējā inervācija, sfinktera funkcija un rektālā jutība. Normālā gadījumā ARM uzrāda adekvātu koordināciju starp intrarektālā spiediena pastiprināšanos un anālā sfinktera kanāla relaksāciju. Vājš abdominālais spiediens un neadekvāta anālā kanāla sfinkteru atslābšana ir fizioloģisks cēlonis defekācijas patoloģijai un viens no svarīgākajiem cēloņiem funkcionāliem aizcietējumiem. Patoloģisks rektoanālais inhibitorais reflekss tipiski ir raksturīgs Hiršprunga slimībai, bet var būt arī citu viscerālu neiropātiju gadījumā. Pacientiem ar megarectum jeb taisnās zarnas paplašinājumu ir nepietiekama taisnās zarnas distensija, tāpēc ARM nav lietderīgs izmeklējums.

Mūsdienās konvencionālās manometrijas vietā lieto augstās izšķirtspējas manometriju (HRM: high-resolution manometry). Ar HRM var mērīt anālā kanāla un resnās zarnas distālā gala spiedienu pa visu tās perimetru. HRM (atšķirībā no ARM) var atrast asimetrisku anālā kanāla spiedienu miera stāvoklī un vēderam iztukšojoties. HRM krāsaino grafiku vieglāk interpretēt nekā ARM, bet kopumā starp HRM un ARM būtisku atšķirību nav.

BET ir viegls un lēts izmeklējums, kura laikā identificē iegurņa pamatnes disinerģiju, tomēr šis tests nav standartizēts. Pārsvarā šo izmeklējumu izmanto kā papildu testu citām izmeklēšanas metodēm, piemēram, rektālai manometrijai.

Defekogrāfija

Bieži ikdienas praksē izmanto arī radioloģiskos izmeklējumus, pie kuriem pieder bārija vai magnētiskās rezonanses defekogrāfija un resnās zarnas tranzīta izmeklējums — sērijveida rentgenogrāfija ar rentgenpozitīviem marķieriem.

Pārsvarā defekogrāfijas izmeklējumu veic tad, ja pēc ARM un BET rezultātiem nav iespējams noteikt precīzu diagnozi un atrast aizcietējuma cēloni. Defekogrāfija palīdz izvērtēt taisnās zarnas un anālā kanāla iztukšošanās īpatnības vēdera izejas laikā un anālā sfinktera patoloģijas. Defekogrāfijas laikā tiek analizēts taisnās zarnas tukšošanās process. Tā ir laba rentgenoloģiskās izmeklēšanas metode, ar kuras palīdzību ārsts—radiologs var izvērtēt defekācijas procesu, taisnās zarnas un anālā kanāla funkcijas īpatnības, rektocēles lielumu.

Šis izmeklējums palīdz izšķirt funkcionālu un strukturālu anorektālo patoloģiju  un noteikt, vai pacientam vispār ir anorektālās evakuācijas traucējumi.

Funkcionālu defekācijas patoloģiju gadījumā palīdzēt varētu bioloģiskās atgriezeniskās saites (biofeedback) metode un osmotisko laksatīvu lietošanas optimizēšana, un terapijas optimizēšana gastroenterologa un proktologa uzraudzībā. Strukturālas defekācijas patoloģijas gadījumā jāārstē specifiski, un šos terapijas veidus samērīgi patoloģijas veidam un izteiktības apjomam nosaka proktologs.

Resnās zarnas tranzīta izmeklējums — rentgenogrāfija ar rentgenpozitīviem marķieriem

Gadījumos, kad netiek konstatēti anorektālās evakuācijas traucējumi, rekomendējama tālāka izmeklēšana — resnās zarnas tranzīta laika noteikšana. Lai izvērtētu pacienta resnās zarnas tranzīta laiku, visbiežāk izmanto rentgenogrāfiju ar rentgenpozitīvo marķieru testu (radiopaque marker (ROM) test), kas ir samērā lēts un viegli izpildāms izmeklējums.

Diemžēl šis tests bieži nav standartizēts un izpildīšanas tehnika dažādos medicīnas centros atšķiras. Pacientiem ar funkcionāliem aizcietējumiem resnās zarnas tranzīta laiks var parādīt korelāciju ar vēdera izejas konsistenci, retāk ar vēdera izejas biežumu un simptomiem.

Jāņem vērā, ka resnās zarnas tranzīta laika noteikšana būtu veicama tikai pēc ARM un defekogrāfijas veikšanas, jo lēna resnās zarnas tranzīta interpretācija nav uzticama funkcionālas vai organiskas anorektālās obstrukcijas gadījumā. Ar resnās zarnas tranzīta laika noteikšanu iespējams diferencēt palēnināta vai normāla tranzīta aizcietējumus. Palēnināta tranzīta aizcietējumus var ārstēt medikamentozi gastroenterologa uzraudzībā vai ķirurģiski proktologa uzraudzībā. Ārstu uzraudzībā iespējamas arī atsevišķas alternatīvas ārstēšanas metodes ar pietiekamu pierādījumu līmeni.

Kopsavilkums

• Aizcietējumu var diagnosticēt, ņemot vērā tikai pacienta sūdzības, ne visos gadījumos jāveic papildu izmeklējumi.
• Aizcietējums nav slimība, bet tikai kādas slimības simptoms. Slimību etioloģijas var būt dažādas, tāpēc izmantojamas dažādas ārstēšanas metodes.
• Sākotnēji jāpiedāvā pamainīt dzīvesveidu un modificēt diētu, pārstāt lietot vai mazināt devu medikamentiem, kas var provocēt aizcietējumus.
• Funkcionālie izmeklējumi tiek indicēti gadījumos, kad pirmās izvēles terapeitiskie pasākumi neuzlabo pacienta simptomus.