Aizcietējumi bērniem. Ieteikumi speciālistiem

Aizcietējumus iedala: funkcionāli aizcietējumi un aizcietējumi, kam pamatā ir kāda definējama medicīniska patoloģija.

Funkcionāli aizcietējumi

Lai gan pediatrisko pacientu aizcietējumu iemesli mēdz būt dažādi, tomēr lielākajai daļai bērnu ar šīm sūdzībām nekādu medicīnisko patoloģiju neatrod. Funkcionālu aizcietējumu izplatība pediatriskajā vecumgrupā dažādos pētījumos svārstās no 5 % līdz 27 %. Ārkārtīgi svarīga funkcionālu aizcietējumu patofizioloģijā ir noraidoša uzvedība. Negatīvas pieredzes dēļ (kas var būt, piemēram, sāpes vai bailes) bērns vēdera izeju aiztur, veidojas apburtais loks: fēču masa šķidruma reabsorbcijas dēļ paliek vēl cietāka un vēdera izeja vēl grūtāka un sāpīgāka.

Šobrīd pasaulē funkcionālu aizcietējumu definīcijai visplašāk izmanto Romas kritērijus, pēc kuriem bērni tiek dalīti divās grupās: līdz četru gadu vecumam un pēc četru gadu vecuma.

Romas kritēriji bērniem līdz četru gadu vecumam (vismaz diviem kritērijiem jābūt vismaz mēnesi):

• maksimums divas defekācijas epizodes nedēļā,
• vismaz viena enkoprēzes epizode nedēļā (ja tualetes apmeklēšanas iemaņas jau apgūtas),
• apgrūtināta vai sāpīga defekācija,
• pārmērīga fēču retence,
• liela fēču masa objektīvi atrodama taisnajā zarnā,
• dati par liela diametra fēcēm, kas aizsprosto tualeti.

Papildus var būt: viegla aizkaitināmība, samazināta apetīte un/vai pāragra sāta sajūta, kas pazūd pēc lielās fēču masas izdalīšanas.

Romas kritēriji bērniem pēc četru gadu vecuma (vismaz diviem kritērijiem jābūt vismaz divu mēnešu laikā un nav kairinātas zarnas sindromam raksturīgo kritēriju):

• maksimums divas defekācijas epizodes tualetē nedēļā,
• vismaz viena enkoprēzes epizode nedēļā,
• apzināti pārmērīga fēču aizture,
• dati par sāpīgu/apgrūtinātu defekāciju,
• liela fēču masa objektīvi atrodama taisnajā zarnā,
• dati par liela diametra fēcēm, kas aizsprosto tualeti.

Zīdaiņu dishēzija

Zīdaiņu dishēziju ir viegli sajaukt ar aizcietējumiem. Pēc Romas kritērijiem tā ir atsevišķa apakšgrupa, kurā tiek iedalīti zīdaiņi ar tipisku klīniku. Zīdaiņu dishēzijai raksturīgs sasprindzinājums, kliegšana, raudāšana, izmaiņas sejas krāsā (sarkana, violeta) brīdī, kad bērns, kuram ir regulāra mīkstas konsistences vēdera izeja, cenšas to panākt. Simptomi parasti ilgst 10—20 minūtes un ļoti uztrauc vecākus. Šobrīd uzskata, ka dishēzijas mehānisma pamatā ir nespēja koordinēt pieaugošo intraabdominālo spiedienu ar iegurņa pamata muskulatūras atslābināšanu.

Pēdējā Romas kritēriju redakcijā (IV) šīs apakšgrupas pacientu vecums ir pagarināts no 6 līdz 9 mēnešiem un pamata simptomiem ne vienmēr obligāti seko veiksmīga vēdera izeja. Tā kā šī uzvedība spontāni pāriet, speciālista pamatuzdevums ir nomierināt vecākus un izskaidrot, ka medicīniska iejaukšanās šajā gadījumā nav nepieciešama. Ir maksimāli jāizvairās no rektālas stimulācijas, jo ir bērni, kas pie tās pierod. Laksatīvi arī nav nepieciešami.

Kad aizcietējumi nav funkcionāli

Ievācot anamnēzi un veicot objektīvo apskati pacientam ar aizcietējumiem, pamatuzdevums ir izslēgt slimības, kas ar tiem asociējas. Jāatceras, ka bērniem līdz astoņu gadu vecumam simptomi nereti ir ļoti nespecifiski un ne vienmēr var paļauties uz subjektīvām sūdzībām. Obligāti jānoskaidro:

• vecums, kad parādījās simptomi (jo agrāk, jo lielāka varbūtība, ka iemesls ir organisks),
• mekonija pasāža,
• vai ir izdevies iemācīt bērnam tualeti apmeklēt patstāvīgi,
• vēdera izejas biežums un konsistence (vēlams izmantot adaptētas skalas, piemēram, Bristol Stool Scale),
• sāpes/asiņošana defekācijas laikā,
• sāpes vēderā un enkoprēze (dienas, nakts),
• ēšanas ieradumi,
• apetītes izmaiņas,
• vemšana/slikta dūša,
• svara zudums,
• vai bērns jau ir ārstēts un kādā veidā,
• ģimenes anamnēze.

Jāizvērtē pacienta fiziskā attīstība, jāapskata un jāpalpē vēders, lumbosakrālais un perianālais rajons. Izmeklēšana per rectum ļauj noteikt anālo stenozi un fēču masas taisnajā zarnā. Vēlams vecākus pabrīdināt vismaz trīs dienas rakstīt uztura dienasgrāmatu, ko paņemt līdzi uz konsultāciju.

Aizcietējumu diferenciāldiagnozes:

• celiakija,
• hipotireoīdisms, hiperkalcēmija, hipokaliēmija,
• cukura diabēts,
• uztura proteīnu alerģija,
• medikamenti, toksiskas vielas (opiāti, antiholīnerģiskie preparāti, antidepresanti, ķīmijterapija, saindēšanas ar smagajiem metāliem (svinu)),
• D vitamīna pārdozēšana,
• botulisms,
• cistiskā fibroze,
• Hiršprunga slimība,
• anālā ahalāzija,
• resnās zarnas inerce,
• anatomiskas malformācijas (neperforējusi anālā atvere, anālā stenoze),
• veidojums iegurnī (teratoma),
• mugurkaula anomālijas, traumas,
• vēdera muskulatūras patoloģijas (gastrošīze, Dauna sindroms),
• pseidoobstrukcija,
• multipla endokrīna neoplāzija 2B.

Anamnēzes un izmeklēšanas svarīgākie punkti, atšķirības zīdaiņiem, bērniem un pusaudžiem apkopoti 1.tabulā. 

“Sarkanā karoga” simptomi

Bīstamas pazīmes/simptomi:

• aizcietējumi sākušies ļoti agrīnā vecumā (līdz viena mēneša vecumam),
• mekonija pasāža > 48 h,
• Hiršprunga slimība ģimenes
• anamnēzē,
• lentveidīgas fēces,
• asiņu piejaukums fēcēm bez
• vizualizējamas anālas fisūras,
• atteikšanās no ēdiena,
• drudzis,
• vemšana ar žulti,
• patoloģisks vairogdziedzeris,
• patoloģiski palielināts vēders,
• perianāla fistula,
• patoloģiski lokalizēta anālā atvere,
• kremastēriskā vai anālā refleksa iztrūkums,
• samazināts apakšējo ekstremitāšu spēks/tonuss/refleksi,
• bedrīte sakrālajā rajonā,
• pārmērīgas bailes anālā rajona apskates laikā,
• rētas ap anālo rajonu.

Kad un kā jāizmeklē bērns ar aizcietējumiem?

Funkcionālu aizcietējumu diagnostikas pamatā ir rūpīga anamnēzes ievākšana, kas ļauj izprast atbilstību Romas kritērijiem un izslēgt bīstamos simptomus. Vienmēr pastāv jautājums, cik plaši jāizmeklē un vai vispār jāizmeklē bērns ar šo diagnozi, kādi izmeklējumi būtu jāveic, ja rodas aizdomas, ka aizcietējumi nav funkcionāli.

2014. gadā Eiropas un Ziemeļamerikas bērnu gastroenterologu un hepatologu asociācijas (ESPGHAN un NASPGHAN) pēc vairāku publikāciju un pētījumu pārskatīšanas publicēja aizcietējumu izvērtēšanas un ārstēšanas vadlīnijas bērniem. Atsaucoties uz tām:

• bērna izmeklēšanu per rectum rekomendē veikt, ja ir tikai viens no Romas kritērijiem un funkcionālu aizcietējumu diagnoze nav skaidra,
• bērna izmeklēšanu per rectum rekomendē veikt, ja ir kaut viena no bīstamajām pazīmēm un/vai simptomiem, vai grūti ārstējamu aizcietējumu gadījumā,
• funkcionālu aizcietējumu diagnostikai nerekomendē rutīnas vēdera pārskata Rtg,
• vēdera pārskata Rtg var veikt, ja ir aizdomas par koprostāzi un bērnu nav iespējamas citādi apskatīt/izmeklēt,
• funkcionālu aizcietējumu diagnostikai nerekomendē zarnu pasāžas izmeklējumus,
• zarnu pasāžas izmeklējumi ir jāveic, lai funkcionālus aizcietējumus atšķirtu no funkcionālas neretentīvas fēču inkontinences un gadījumos, kad diagnoze nav skaidra,
• funkcionālu aizcietējumu diagnostikai nerekomendē veikt rektālo ultrasonogrāfiju,
• bērniem ar funkcionāliem aizcietējumiem nav jāveic rutīnas pārbaudes uz govs piena alerģiju,
• grūti ārstējamu aizcietējumu gadījumā rekomendē uz 2—4 nedēļām no uztura izslēgt govs piena olbaltumu saturošus produktus,
• ja nav bīstamo pazīmju/simptomu, bērnam nav jāveic izmeklēšana uz hipotireoīdismu, celiakiju un hiperkalcēmiju,
• galvenā indikācija veikt anorektālo manometriju grūti ārstējamu aizcietējumu gadījumā ir izvērtēt rektoanālo inhibīcijas refleksu,
• rectum biopsija ir “zelta standarts” Hiršprunga slimības diagnostikā,
• irigogrāfija nav pirmā izmeklēšanas metode pacientam ar sūdzībām par aizcietējumiem,
• magnētiskā rezonanse mugurkaulam nav jāveic, ja pacientam nav neiroloģisku simptomu un/vai neiroloģijas atrades.

Vai nefarmakoloģiskai ārstēšanai ir loma funkcionālu aizcietējumu gadījumā?

Atsaucoties uz ESPGHAN/NASPGHAN rekomendācijām, funkcionālu aizcietējumu ārstēšanā nerekomendē rutīnas prebiotiķu/probiotiķu lietošanu, pārmērīgu šķiedrvielu nozīmēšanu un pastiprinātas fiziskās aktivitātes. Tāpat nav pamatotu pētījumu, kas liecinātu par alternatīvās medicīnas (akupunktūras, homeopātijas, osteopātijas, jogas) efektivitāti pediatriskiem pacientiem.

Kāda farmakoterapija ir efektīvāka un drošāka?

Polietilēnglikols (PEG) ir efektīvāks, salīdzinot ar laktulozi, magnija pienu, minerāleļļu vai placebo. Koprostāzes gadījumā PEG rekomendē kā pirmās izvēles ārstēšanas līdzekli p/o 1—1,5 g/kg/dnn 3—6 dienas.

Rektālus laksatīvus/klizmas vienu reizi dienā 3—6 dienas rekomendē, ja nav pieejams PEG. PEG rekomendē kā pirmās izvēles preparātu funkcionālu aizcietējumu uzturošai terapijai (sākumdeva 0,4 g/kg/dnn, devu maina samērīgi klīniskajam efektam). Nerekomendē rektālu laksatīvu/klizmu izmantošanu rutīnas veidā.

Laktulozi rekomendē kā pirmās izvēles preparātu gadījumā, ja nav pieejams PEG (jo tā ir droša jebkura vecuma bērnam). Magnija piens, minerāleļļa un stimulējoši laksatīvi ir jāizvēlas kā papildu vai otrās rindas preparāti.

Uzturošai terapijai jāilgst vismaz divus mēnešus. Visiem simptomiem jābūt izzudušiem vismaz vienu mēnesi pirms terapijas pārtraukšanas. Devas jāmazina pakāpeniski. Ja bērns mācās izmantot tualeti, terapija jāatceļ tikai tad, kad bērns pilnībā apguvis tualetes izmantošanas iemaņas.

Visbiežāk izmantojamo rektālo un perorālo laksatīvu devas:

• osmotiske laksatīvi:
• laktuloze — 1—2 g/kg 1 × vai 2 ×/dnn,
• PEG 4000 — uzturošā deva 0,2—0,8 g/kg/dnn,
• PEG 10 000 — koprostāzei 1—1,5 g/kg/dnn (maksimums 6 dienas),
• Magnesium hydroxide (2—5 gadi: 0,4—1,2 g/dnn vienreizēji vai sadalot, 6—11 gadi: 1,2—2,4 g/dnn vienreizēji vai sadalot, 12—18 gadi: 2,4—4,8 g/dnn vienreizēji vai sadalot);
• fēču mīkstinātāji (minerāleļļa 1—18 gadu vecumā pa 1—3 ml/kg/dnn vienreizēji vai sadalot);
• stimulējošie laksatīvi:
• bisakodils (3—10 gadi: 5 mg/dnn, > 10 gadi: 5—10 mg/dnn);
• senna (2—6 gadi: 2,5—5 mg 1 × vai 2 ×/dnn, 6—12 gadi: 7,5—10 mg/dnn, > 12 gadi: 15—20 mg/dnn);
• Sodium picosulfate (1 mēnesis—4 gadi: 2,5—10 mg 1 ×/dnn, 4—18 gadi: 2,5—20 mg 1 ×/dnn);
• rektālie laksatīvi/klizmas:
• bisakodils (2—10 gadi: 5 mg 1 ×/dnn, > 10 gadiem: 5—10 mg 1 ×/dnn);
• Sodium docusate (< 6 gadiem: 60 ml, > 6 gadiem: 120 ml);
• Sodium phosphate (1—18 gadi: 2,5 ml/kg, maks. 133 ml/deva);
• NaCl (jaundzimušais < 1 kg: 5 ml, jaundzimušais > 1 kg: 10 ml, > 1 gads: 6 ml/kg 1 × vai 2 ×/dnn);
• minerāleļļa (2—11 gadi: 30—60 ml 1 ×/dnn, > 11 gadiem: 6—150 ml 1 ×/dnn).

Rīcības algoritmi funkcionālu aizcietējumu gadījumā bērniem vecumā līdz sešiem mēnešiem un pēc sešiem mēnešiem aplūkojami 1. attēlā un 2. attēlā.