Acne vulgaris ir viena no biežākajām ādas slimībām, par ko dermatologs konsultē pacientus. Acne vulgaris pacienti ir ne vien dermatologa, bet arī daudzu citu specialitāšu ārstu ikdienas praksē – pediatru, ģimenes ārstu, ginekologu, ārstu kosmetologu, psihoterapeitu. Ir autori, kas uzskata, ka slimības sastopamība ir pat 79–95%. Acne vulgaris lielākoties uzskatāma par slimību pusaudžu vecumā, tomēr ievērojamas problēmas tā sagādā 3% vīriešu un 12% sieviešu līdz pat 50 gadu vecumam.
Pusaudžu un pieaugušo piņņu salīdzinājums
Šķietami vienkārša problēma realitātē bieži pārvēršas par grūti un ilgstoši ārstējamu, jo prasa gan pacienta, gan ārsta, gan ģimenes locekļu, draugu un paziņu pacietību. Mūsdienās dermatoloģijā ir pietiekami daudz novērojumu, lai ikdienā izšķirtu pusaudžu acne vulgaris un pieaugušo acne vulgaris . Tā kā ir ievērojamas atšķirības starp šīm divām piņņu formām, arī terapijas taktika atšķiras. Dermatoloģijā dažu slimību gadījumā ādas stāvoklis var mainīties pat stundu laikā. Tāpēc pareiza, adekvāta, konkrētam pacientam un konkrētam brīdim piemērota terapija ir pamats veiksmīgai cīņai pret pinnēm. Pusaudžu un pieaugušo acne vulgaris salīdzinājumu skat. 1. tabulā.
1. tabula
Pusaudžu un pieaugušo acne vulgaris salīdzinājums
Etioloģija
Jāatceras, ka piņņu etioloģija ir daudzfaktoru. Acne vulgaris gadījumā terapiju iespējams vērst vairāku etioloģiski patoģenētisko slimības posmu virzienā. Acne vulgaris etioloģijas patoģenēzes svarīgākie posmi:
hiperandrogēnija;
pastiprināta ādas taukošanās;
pastiprināta tauku dziedzera izvadkanāla epitēlija epitelizācija;
Propionibacterium acne savairošanās → iekaisums un imunoloģiska reakcija.
Acne vulgaris etioloģijas patoģenēzē nav datu par sejas ērcītes demodex folliculorum lomu. Ērcītes klātbūtnes dēļ arī veselām personām demodex laboratoriskai diagnostikai nav nozīmes. Nav pamatojuma acne vulgaris pacientiem ārstēt demodex .
Acne vulgaris izpausmes veidi:
neiekaisīgi izsitumi: komedoni, milium , cistas;
iekaisīgi izsitumi: pāpulas, mezgli, pustulas;
rētošanās: pēcpiņņu rētas.
Slimību veicinošie faktori
Kaut arī paši faktori nav ar tiešu etioloģisku darbību, to klātbūtne, kā liecina literatūras dati un personīgi novērojumi, ietekmē (pasliktina) slimības gaitu. Daži no acne vulgaris veicinošiem faktoriem ir šie: smēķēšana, klimats, nepiemērota ādas kopšana (komedogēnie produkti), adipozitāte, uzturs, pavadošās slimības.
Patoģenēze
Attēls
Acne vulgaris patoģenēze
Acne vulgaris patoģenēzi skat. attēlā. Pēdējos gados pierādīts t.s. intrakrīnais (no šūnas šūnai) androgēnu sekrēcijas veids. Tauku dziedzera šūna attīstības procesā sevī sintezē hormonus, kas pēc šūnas nobriešanas (holokrīnais sekrēcijas veids) veicina citu tauku dziedzera šūnu aktīvāku nobriešanu, proti:
aktīva intrakrīna androgēnu sintēze un sintezētie androgēni nenonāk asinsritē → nav nosakāmi asins analīzēs;
tauku dziedzeru receptoru skaits → vairāk receptoru → aktīvāka dziedzeru darbība.
Līdz ar to androgēno hormonu noteikšanai asinīs nav lielas nozīmes, bet ir nozīme savlaicīgai smagu ginekoloģisko un citu orgānu sistēmu patoloģiju atklāšanai (policitisko olnīcu sindroms, hroniska anovulācija, hiperandrogenēmija, oligomenoreja, hirsutisms, pinnes, aptaukošanās, insulīna rezistence, kardiovaskulāro slimību risks, displipidēmija, 2. tipa cukura diabēts).
Smaguma pakāpes noteikšana un slimības gaita
Acne vulgaris smaguma pakāpes noteikšanai ir vairākas metodes. Daudzas no tām lielākoties izmantojamas klīniskos pētījumos, jo ir komplicētas un laikietilpīgas procedūras. Ikdienas praksē vienkāršākais smaguma pakāpes noteikšanas līdzeklis ir Investigator's Static Global Assessment (skat. 2. tabulu).
2. tabula
Acne vulgaris smaguma pakāpes noteikšanas skala
Slimības gaitu var klasificēt pēc dominējošajiem elementiem - komedonu, pāpulozā, pustulozā, cistiskā acne vulgaris .
Visbiežāk slimība skar seju, bet, ja patoloģiskais process skar krūtis un muguru, stāvoklis tiek uzskatīts par smagāku.
Tā kā Latvijas ārstu aprūpē arvien biežāk nonāk cilvēki ar tumšāku ādas fototipu, jārēķinās ar slimības gaitas īpatnībām. Pirmkārt, uz tumšākas ādas sliktāk redzami acne vulgaris elementi, bet slimība attīstās; otrkārt, cilvēki ar tumšāku ādu pakļauti lielākam riskam keloīdrētu attīstībai. Tumšādaini pacienti jāārstē agresīvāk nekā gaišādaini pacienti. Slimībai ir sliktāka prognoze, ja pacientam ir:
agrīnas slimības izpausmes;
hiperseboreja;
rumpja acne vulgaris;
agrīna rētošanās.
Terapijas iespējas
Acne vulgaris ārstēšanas iespējas mūsdienās ir daudzpusīgas. Pēc Eiropas vadlīnijām Latvijas dermatovenerologu asociācija 2012. gadā izstrādājusi savas vadlīnijas acne vulgaris ārstēšanai.
o perorāla hormonālā terapija,
o antibakteriālā terapija (doksiciklīns, eritromicīns, tetraciklīns, minociklīns, prolongētais minociklīns, trimetoprims),
o sistēmiskie retinoīdi (izotretinoīns);
lokālā terapija (galvenās grupas):
o lokālie retinoīdi (adapalēns, tretinoīns, tazarotēns),
o azelaīnskabe,
o antibakteriālie līdzekļi (klindamicīns, eritromicīns, doksiciklīns),
o benzilperoksīds,
o salicilskābes, glikolskābes preparāti,
o kombinētie preparāti (antibiotiķis + benzilperoksīds; antibiotiķis + retinoīds),
o ādas mazgāšanas un kopšanas līdzekļi;
Acne vulgaris terapijas veida izvēli pamato šādi elementi: pacienta vecums, dzimums, ādas fototips, iekaisīgo elementu klātbūtne (iekaisīgie/neiekaisīgie), rētošanās pazīmes, skartās anatomiskās zonas, iepriekšējā terapijas veida rezultāti, terapijas veida izmaksas, ārstniecības līdzekļa lietošanas ērtums, ārstnieciskās substances nesējviela (krēms, gels, losjons), iespējamās blaknes, psihosociālā ietekme.
Šķietami vienkāršās slimības terapiju apgrūtina plašs spektrs ar diferenciāli diagnostiskām slimībām un ādas stāvokļiem: steroīdu akne, demodex folikulīts un demodekoze, Grama negatīvais folikulīts, keratosis pilaris , pityrosporum folikulīts, sarkoidoze, perorāls dermatīts, bārdas pseidofolikulīts, tinea faciei , adenoma sebaceum , plakanās kārpas, milia , molluscum contagiosum , siringiomas, nevus comedonicus , rosacea .
Ārstēšanas blakusparādības
Lai medikaments labi iedarbotos, bet blakusparādības būtu minimālas, svarīgs ir pareizs ārstniecības līdzekļa lietošanas režīms. Vienmēr jāpatur prātā ādas iespējamā alerģiskā reakcija pret darbīgo vielu vai palīgvielām. Citas biežākās lokālās izpausmes uzklāšanas vietā: ādas sausums (lobīšanās), kairinājums, apsārtums, subjektīvas sajūtas (parestēzijas) un diskomforts (niezoša, dedzinoša, durstoša, velkoša, karstuma sajūta), gaismjutības reakcija, slimības gaitas pasliktināšanās.
Medikamentu iedalījums
Medikamentu iespējamo iedalījumu, kāds atbilst etioloģijas patoģenēzei, skat. 3. tabulā.
3. tabula
Medikamentu iespējamais iedalījums
Azelaīnskābe
Izmantojama visu smaguma pakāpju (no vieglas līdz smagai) formu lokālai terapijai. Īpaši efektīva vieglas un neiekaisīgas slimības gadījumā. Pirms azelaīnskābi saturoša krēma lietošanas āda rūpīgi jānomazgā ar tīru ūdeni un jānosusina, var izmantot maigu līdzekli ādas attīrīšanai. Lietojama divas reizes dienā (no rīta un vakarā), viegli iemasējot. Ārstnieciskais efekts sagaidāms četrās terapijas nedēļās. Lietošanas ilgums nav ierobežots. Pamatā ir pretmikrobu darbība un tieša iedarbība uz folikulāro hiperkeratozi. Nozīmīgi mazina Propionibacterium acne kolonizācijas blīvumu un būtiski samazina brīvo taukskābju frakciju ādas virsmas lipīdu slānī, nomāc keratinocītu proliferāciju un normalizē traucēto terminālo epidermas diferenciācijas procesu piņņu gadījumā.
Adapalēns
Der visu smaguma pakāpju gadījumā, bet jo īpaši vieglām un vidēji smagām formām. Efektīvākais medikaments tauku dziedzeru izvadu atbrīvošanai. Pirmās izvēles preparāti cīņā ar micro-comedo , comedo un milia elementiem. Pirms uzklāšanas ādas virsma jānomazgā un jānosusina, medikaments jāuzklāj plānā kārtā. Ārstnieciskais efekts paredzams pēc 4-8 lietošanas nedēļām. Lietošanas laikā jāsargās no UV staru iedarbības. Gela forma satur propilēnglikolu, vielu, kas var izraisīt kairinājumu. Nav lietojams grūtniecības laikā. Lai neradītu papildu kairinājumu, jāizvairās no tā līdztekus lietošanas ādu lobošiem līdzekļiem, abrazīviem ādas tīrīšanas līdzekļiem, ādu sausinošām vielām, savelkošiem līdzekļiem vai līdzekļiem ar kairinošu iedarbību. Komedolītiska aktivitāte, tas iedarbojas arī uz patoloģisku epidermālo keratinizāciju un diferencēšanos - piņņu gadījumā notiek abi šie procesi. Adapalēna darbības veids varētu būt saistīts ar spēju normalizēt folikulārā epitēlija šūnu diferenciāciju, kas izraisa mikrokomedonu retāku veidošanos. Inhibē cilvēka polimorfonukleāro leikocītu hemotaktisko un hemokinētisko atbildi, arahidonskābes metabolizāciju, lipoksidācijas ceļā atbildot uz iekaisumu izraisošo stimulāciju.
Benzilperoksīds
Ieteicams lietošanai pustulozām un pāpulopustulozām formām. Vājas koncentrācijas preparāti (2,5-5%) brīvi nopērkami aptiekās, stiprākas koncentrācijas preparāti (5-10%) pieder recepšu zāļu grupai. Formas: sausinošas, alkoholu saturošas un mazāk sausinošas, ūdeni saturošas. Darbojas gan solo lietošanā, gan kā viela, kas mazina mikrofloras rezistenci pret lokāli un sistēmiski lietojamiem antibakteriāliem līdzekļiem. Benzilperoksīds ir viegli keratolītiska viela, kas darbojas pret komedoniem visās attīstības stadijās. Tas ir arī sebostatisks, darbojoties pret pārmērīgu tauku veidošanos piņņu gadījumā. Tas ir oksidējošs līdzeklis ar baktericīdu iedarbību pret Propionibacterium acne . Pretmikrobu un netieša, metaboliska keratoplastiska iedarbība. Ādā metabolisku procesu rezultātā no benzilperoksīda tiek atbrīvots skābeklis. Tas izraisa skābekļa līmeņa paaugstināšanos pat tauku dziedzeru infundibulārajos apvidos, kas izraisa pinnēm specifiskas anaerobās floras inhibīciju, savukārt tas izraisa bakteriālo enzīmu produkcijas samazināšanos. Jāuzziež uz slimās ādas vienu divas reizes dienā. Tas jālieto, līdz izzūd slimības simptomi, vidēji apmēram četras nedēļas. Piesardzīgi jālieto pacientiem ar sausu ādu, vasarā. Spēj balināt krāsainus apģērba, mēbeļu, grīdsegu audumus un matus.
Lokālas darbības antibiotiķi
Lietošana ieteicama smagas un ļoti smagas slimības gadījumā. Lielākoties izmanto eritromicīna, linkomicīna un doksiciklīna lokālās formas spirta losjona (izopropilspirts) veidā. Lietošana divas reizes dienā ar īpaša uzklājēja vai vates tampona palīdzību. Kontrindicēta preparātu ilgstoša lietošana, iespējamās rezistences attīstības dēļ nav ieteicama lietošana bez pavadošas ārstēšanas ar benzilperoksīdu vai kombinētās terapijas. Klindamicīnu nedrīkst lietot kombinācijā ar eritromicīnu saturošiem līdzekļiem, jo iespējama antagonistiska iedarbība pret klindamicīnu. Antibiotiķu lietošana samazina brīvo taukskābju daudzumu uz ādas virsmas. Lietošana nav saistīta ar sistēmisku antibiotiķu efektu. Nav ieteicams lietot ilgāk par sešām nedēļām.
Lokālo antibiotiķu rezistenci veicinošie faktori: antibiotiķu monoterapija, bieža antibiotiķu rotācija, ilgstoša antibiotiku terapija, lietošana neatbilstīgi lietošanas indikācijām, lietošana mazāk par ieteicamo devu, lietošana bez benzilperoksīda un/vai lokāliem retinoīdiem.
Rezistences izpausmes: pavājināta atbildes reakcija, nav reakcijas, recidīvs.
Kombinētie preparāti
Antibiotiķu, benzilperoksīda, azelaīnskābes, adapalēna savstarpējās kombinācijas ir ļoti perspektīvi virzieni jaunu lokālo formu izstrādē. Lietošana atbilstīgi sastāvam iespējama slimībai, kuras gaita ir no vieglas līdz smagai. Parasti lietojami vienu reizi dienā, ne ilgāk par 12 nedēļām. Svarīgi piesargāties saulainā laikā un mākslīgo UV staru iedarbības gadījumos.
Salicilskābi, glikolskābi saturošie preparāti
Daudzu bezrecepšu un kosmētisko pretpiņņu medikamentu un līdzekļu sastāvā vājā koncentrācijā ir salicilskābe. Šai vielai ir viegli atloboša un pretiekaisuma darbība epidermas virsmā, tauku dziedzeru folikulu atverēs. Pārmērīga lietošana rada ādas kairinājumu, sausumu, apsārtumu un subjektīvās sajūtas.
Citi kosmētiskie līdzekļi
Ir plašs pretpiņņu līdzekļu klāsts. Tie atšķiras pēc sastāva, ko nosaka ražotājs, tie nopērkami bez ierobežojumiem, biežāk pieder ādas kopšanas līdzekļu grupai. Latvijas Dermatovenereologu asociācijas izstrādātajās acne vulgaris terapijas rekomendācijās ir uzsvērts, ka acne vulgaris gadījumā ir ieteicami dermokosmētiskie līdzekļi, kas pieejami aptiekās, jo tie ir acne vulgaris ārstēšanas daļa. Dermokosmētiskos līdzekļus var lietot vienus pašus vai kombinācijā ar medikamentiem. Aprūpes līdzekļiem, kas domāti ādai ar noslieci uz akni, ir jābūt nomierinošiem, tie nedrīkst būt taukaini un poras nosprostojoši (komedogēni). Šiem līdzekļiem intensīvi jāmitrina āda, lai novērstu un koriģētu acne terapijā izmantojamo medikamentu sausinošo darbību. Ādas aprūpes mērķis ir arī izdalāmo ādas tauku produkcijas un kvalitātes regulēšana. Ieteicami tādi dermokosmētikas līdzekļi, kuru sastāvā ir aktīvās vielas, kas uzlabo tauku kvalitāti (pamatā škidrina ādas taukus) un mazina keratinocītu proliferāciju.
Citas lokālās terapijas metodes
Pie šīs grupas pieder intensīvi pulsējošās un gaismas terapijas iekārtas ar 420 nm viļņu garumu, lāzerterapija, fotodinamiskā terapija.
Sistēmiskie retinoīdi
Spilgtākais pārstāvis izotretinoīns, ap kuru izveidojies mītu pilns plīvurs, kas, savukārt, dermatologus sadalījis divās nosacītās nometnēs - tā atbalstītājos un noliedzējos. Sistēmiskie retinoīdi lietojami smagu formu ārstēšanai (acne nodosa , acne conglobata , rezistentās formas). Ieteicamā terapija jāsāk ar 0,5 mg/kg dienā, vēlāk līdz 1 mg/kg. Ieteiktās devas ir lielas, un sistēmiskajiem retinoīdiem darbojas likums "lielāka deva - spilgtākas blaknes". Parasti stabilas remisijas sasniegšanai pietiek ar 16-24 nedēļu ārstēšanas kursu. Atsevišķos gadījumos izotretinoīna terapijas kurss jāatkārto. Grūtniecība ir absolūta kontrindikācija, medikamentu grupai konstatēts teratogēnās darbības risks, tāpēc pirms preparāta lietošanas paciente jāiepazīstina ar Grūtniecības profilakses programmas nosacījumiem. Arī medikamenta receptes derīguma laiks sievietēm no parakstīšanas līdz medikamenta iegādei ir tikai septiņas dienas. Preparāts kontrindicēts lietošanai sievietēm zīdīšanas periodā, ir virkne citu kontrindikāciju. Otrs svarīgs iespējamo blakusparādību punkts ir psihiskie traucējumi (no depresijas līdz pašnāvības mēģinājumam un pašnāvībai). Pinnes ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un psiholoģiski sociālās adaptācijas spējas, Zviedrijā kohortas pētījumos par acne pacientiem, kas lietojuši sistēmiskos retinoīdus, pierādīts, ka nav saistības starp medikamenta lietošanu, bet ir saistība ar slimības smaguma pakāpi. Smaga ādas reakcija medikamentu lietošanas laikā ir reti, bet pasaules literatūrā un zāļu aprakstā ir dati par erythema multiforme , Stīvensa-Džonsona sindromu un toksisku epidermālo nekrolīzi.
Ļoti bieži novērojamas arī ādas blaknes, kas līdzinās jebkura lokāli lietojama medikamenta blaknēm: heilīts (lūpu iekaisums novērojams pat 98% pacientu), dermatīts, sausa āda, lokalizēta ādas lobīšanās, nieze, eritematozi izsitumi, trausla āda (berzes traumu risks).
Darbība saistīta ar tauku dziedzera aktivitātes nomākumu un tauku dziedzera izmēra samazināšanos. Izotretinoīns kavē tauku šūnu proliferāciju, tā iedarbības procesā mainās tauku šūnu diferenciācijas shēma. Tauki ir nozīmīgākais Propionbacterium acne augšanu stimulējošs substrāts, tāpēc, samazinot tauku veidošanos, tiek kavēta baktēriju vairošanās mata folikula izvadā.
Medikamentu lietošanas ierobežojumi
Visiem preparātiem ir ierobežota lietošana vecumā līdz 12 gadiem. Pirms ikviena lokālas darbības medikamenta lietošanas ieteicams ādu saudzīgi nomazgāt ar kādu tīrīšanas līdzekli un pilnīgi nosusināt.
Ja līdzeklis ādā nav iemasējams viegli, tātad lietots pārāk daudz līdzekļa. Uz jutīgām ādas vietām zāles jālieto piesardzīgi.
Neviena preparāta pārmērīga lietošana efektivitāti neuzlabo, bet palielina varbūtību, ka veidosies ādas kairinājums.
Parādoties kairinājuma pazīmēm (sausums, lobīšanās), zāļu lietošanas biežums jāsamazina vai lietošana uz laiku jāpārtrauc. Bet jāatceras, ka lietošana retāk kā reizi dienā daudziem preparātiem kļūst neefektīva.
Ja līdztekus lieto lokāli lietojamas antibiotikas, ārstnieciskās vai abrazīvās ziepes un tīrošos līdzekļus, ziepes un kosmētiku ar stipri sausinošu iedarbību, līdzekļus ar spirtu un/vai savelkošām vielām stiprā koncentrācijā, jābūt piesardzīgiem, jo to kairinošā darbība summējas.
Nelietot abrazīvus līdzekļus, piemēram, pīlingus un preparātus ar augstu salicilskābes saturu sastāvā.
Ieteicama mitrinošo līdzekļu lietošana ar nekomedogēnu darbību, tie nedrīkst būt ar augstu tauku saturu.
Dažkārt jāizvairās no vairāku medikamentu grupu līdztekus lietošanas, piemēram, tretinoīna, izotretinoīna un tazarotēna ar benzoilperoksīdu, tas var mazināt to efektivitāti un pastiprināt kairinājumu. Ja izvēlēta kombinētā terapija, zāles jālieto atšķirīgā dienas laikā (piemēram, vienas no rīta, otras - vakarā).
Saule un mākslīgo UV staru avoti
Lokālo medikamentu lietošanas laikā ieteicama aizsargāšanās no tiešiem saules stariem, attiecīgu aizsarglīdzekļu un aizsargapģērba lietošana. Zināma UV staru pozitīva ietekme uz acne vulgaris gaitu, bet, pārtraucot UV staru procedūras, stāvoklis ievērojami pasliktinās, jo UV stari ietekmē šūnu proliferāciju t.s. tauku dziedzeru izvadkanālos (šis mehānisms sakrīt ar acne vulgaris galveno etioloģijas patoģenētisko mehānismu).
Kopsavilkums
Acne vulgaris ir slimība neatkarīgi no smaguma pakāpes.
Iespējami jākontrolē redzamie izsitumi, jāizvairās no slimības paasinājumiem.
Pacients jāsāk ārstēt līdz ar pirmajām slimības pazīmēm, lai novērstu smagu formu attīstību un rētošanos.
Ārstēšana var ilgt mēnešus un gadus, uzlabošanās var būt lēna (mēnešiem ilga). Pacientam regulāri un precīzi jāizpilda ārsta ordinētais.
Terapijas izvēlē būtiska pacienta stāvokļa smaguma pakāpe, izsitumu tips (komedonu, iekaisuma, cistiska acne vulgaris ), pacienta ādas taukainības pakāpe un ādas jutība, iepriekšējās ārstēšanas efektivitāte, ādas reakcija uz šo ārstēšanu (kairinājums), blaknes.
Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs no pacienta ieinteresētības un medikamentu izvēles.
