Acu slimības kontaktlēcu lietotājiem

Šķietami nekaitīgā izvēle, neievērojot kontaktlēcu lietošanas noteikumus, var būt iemesls dažādām komplikācijām. Kontaktlēcas cilvēka organismam ir svešķermenis, kas cieši piegulst radzenei un tiek apņemts ar asarām. Katrā acu mirkšķināšanas reizē plakstiņi saskaras ar lēcas virsmu, tāpēc kontaktlēcu drošu un veiksmīgu lietošanu lielā mērā nosaka asaru plēvītes, radzenes un plakstiņu gļotādas veselība.

Sausās acs sindroms

Normā radzeni klāj asaru aizsargplēvīte (1. attēls), kuras funkcijas ir acs mitrināšana un aizsardzība, lai plakstiņš labi slīdētu pār acs ābolu. Asaru plēvīte aizskalo nelielas svešķermeņu daļiņas, nolobījušos vir-smas epitēliju. Tā mazina infekcijas attīstības risku un, saglabājot gludu acs virsmu, nodrošina labu optisko funkciju. Viena no asaru plēvītes galvenajām funkcijām ir skābekļa piegāde radzenei.  Ja kāds no asaru aizsargplēvītes slāņiem nefunkcionē pareizi (eksogēni iemesli — negatīvi apkārtējās vides faktori un endogēni iemesli — Šēgrena sindroms, reimatoīdais artrīts, vairogdziedzera slimības, akne, rozācija, medikamentu lietošana), rodas sausās acs sindroma simptomi: graušanas, svešķermeņa vai smilšu sajūta acīs, fotofobija, apsārtums, pastiprināta asarošana un mirkšķināšana, redzes miglošanās, kas mazinās, acis pamirkšķinot. [1]

Apmēram 50—70 % kontaktlēcu lietotāju ir sausās acs sindroma simptomi. [2] Kontaktlēcu lietošanu uzskata par vienu no galvenajiem asaru plēvītes stabilitātes bojājumu cēloņiem, jo asaru plēvīte tiek sadalīta — tai jāmitrina gan lēcas virsma, gan radzenes vir-sma, un tā kļūst plānāka, ātrāk žūst. [3] Kvalitatīvu asaru daudzums izteikti samazinās, tāpēc attīstās sausās acs sindroms (SAS). Kontaktlēcu lietotājiem sausās acs sindroma simptomi parasti izteiktāki ir dienas otrajā pusē, bet smagākos gadījumos — jau no rīta. [3; 4]

Diagnostika

SAS diagnostikā izmantotās metodes:

• asaru plēvītes plīšanas tests (Tear Break–Up Time). Tests ir pozitīvs, ja asaru plēvīte plīst ātrāk par 10 sekundēm (2. attēls). Asaru plēvītes plīšanas laiks korelē ar sausās acs sindroma smaguma pakāpi;
• radzenes un konjunktīvas krāsošana ar fluorescīnu (reizē ar asaru plīšanas testu) vai Lissamine zaļo krāsvielu;
• Širmera tests — kvantitatīva acs sausuma novērtēšana, izmantojot papīra strēmelītes un nosakot to samitrināšanos ar asarām (milimetros, 5 minūtēs);
• asaru plēvītes osmolaritātes noteikšana vai laktoferīna mikroanalīzes novērtēšana.

  

Terapija

Tā kā kontaktlēcu lietotāji noteikti ietilpst sausās acs sindroma riska grupā, jālieto mitrinoši acu pilieni, kas nesatur konservantus. Ja kontaktlēca atrodas acī, jālieto mākslīgās asaras, kas paredzētas tieši kontaktlēcu lietotājiem, lai izvairītos no izgulsnējumu veidošanās uz lēcas.

Jāievēro atpūtas režīms, kad kontaktlēcas nelieto. [5]

Virspusēja punktveida keratopātija

Ļoti izteikta sausās acs sindroma gadījumā kontaktlēcu lietotājiem var rasties radzenes epiteliopātija jeb keratopātija — sīki virspusēji punktveida epiteliāli defekti (3. attēls).

Ja cilvēks pietiekami bieži nemirkšķina un nelieto mākslīgās asaras, dienas beigās kontaktlēca kļūst dehidratēta. Kontaktlēca cieši piegulst radzenei, bojājot virsējo epitēlija slāni. Bieži šo komplikāciju diagnosticē cilvēkiem, kas ilgstoši strādā ar datoru, daudz lasa un bez atpūtas veic darbus tuvumā.

Pēc kontaktlēcu izņemšanas jālieto kāds no epitelizāciju veicinošiem geliem vai ziedēm, piemēram, ziedes, kas satur dekspantenolu. [5]

Gigantisko papillu konjunktivīts

Mirkšķinot acis, plakstiņa gļotāda slīd pāri kontaktlēcu priekšējai virsmai apmēram 15 000 reižu dienā, tāpēc kontaktlēcu malas pastāvīgi saskaras ar plakstiņu gļotādu. [3]

Konjunktīvas mehāniska kairinājuma dēļ vai iespējamas alerģiskas reakcijas uz kontaktlēcu materiālu un/vai dezinficējošo šķīdumu dēļ var attīstīties gigantisko papillu konjunktivīts, kas ir plakstiņu konjunktīvas hipertrofija.

Klīniskās izpausmes

Pacients var sūdzēties par dedzināšanu vai graušanu, acis bieži kļūst apsārtušas, veidojas gļotaini izdalījumi, tāpēc miglojas redze. Tipiski, ka šādi simptomi pastiprinās pēc kontaktlēcu izņemšanas, jo lēca vairs neaizsargā radzeni no papilomatozām plakstiņa izmaiņām.

Biomikroskopiski redzama plakstiņu konjunktīvas hiperēmija ar papillāru reakciju (4. attēls) (papillas diametrs lielāks par 1,0 mm) un gļotu pastiprinātu izdalīšanos. [5]

Terapija

Vienīgā efektīvā ārstēšana, kas iespējama šāda konjunktivīta gadījumā, ir etioloģiskā faktora izslēgšana — kontaktlēcu lietošanas pārtraukšana.

Jāizvērtē lēcas materiāla atbilstība acij, varbūtēja alerģiska reakcija uz dezinficējošo šķīdumu. Terapijā lieto antibakteriālus līdzekļus un kortikosteroīdus saturošus acu pilienus kombinācijā ar pilieniem, kas satur antihistamīnu.

Pacienta sūdzības parasti izzūd ātri, bet nepieciešams ilgs laiks, lai konjunktīvas hipertrofija izzustu. [7]

Radzenes neovaskularizācija

Skābekļa piegādi radzenei (21 % dienas laikā, 9 % nakts laikā) nodrošina asaru plēvīte, bet jāņem vērā, ka kontaktlēcas sadala asaru plēvīti un izjauc tās normālo struktūru, tāpēc tā kļūst plānāka un ātri žūst. Sausas kontaktlēcas samazina skābekļa piegādi radzenei.

Cieši pieguloša kontaktlēca rada hipoksijas apstākļus, kas ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc attīstās radzenes neovaskularizācija.

Hipoksija izsauc vaskulārā endoteliālā augšanas faktora (vascular endothelial growth factor) izdalīšanos no šūnām, kas inducē asinsvadu veidošanos no perikorneālā asinsvadu pinuma kapilāriem un venulām.

Klīniskās izpausmes

Sākotnēji sūdzības var būt saistītas ar kontaktlēcu lietošanu un sausās acs sindroma simptomiem. Neovaskularizācijas procesā pakāpeniski veidojas iekaisums un radzenes tūska, kuru dēļ izteikti pasliktinās redze, noris rētošanās procesi radzenē. [9]

Pareizu kontaktlēcu izvēle

Ja neovaskularizācija ir galvenā problēma, tad jāizvēlas tādas kontaktlēcas, kas rada minimālu iejaukšanos radzenes fizioloģijā:

• svarīga skābekļa labāka caurlaidība, lai samazinātu hipoksisku radzenes tūsku un hiperkapnisku acidozi;
• laba kontaktlēcu kustība, lai limbālās zonas kompresijas dēļ izvairītos no venozās stāzes (tāpēc ar kontaktlēcām nedrīkst gulēt un nēsāt ilgāk, nekā paredzēts);
• jāizslēdz toksiska un alerģiska ietekme, nomainot kontaktlēcas;
• jānodrošina minimāla mehāniska iedarbība. [10]

Mūsdienās piemērotākās ir jaunās paaudzes silikonhidrogela kontaktlēcas, kuru skābekļa caurlaidība ir 5—6 reizes lielāka nekā hidrogela kontaktlēcām. Šajās lēcās galvenais skābekļa pārnesējs nav vis ūdens, bet gan silikons. [11]

Ārstē ar lokāli lietojamiem kortikosteroīdiem, uz laiku pārtrauc kontaktlēcu lietošanu. [12]

Radzenes erozija

Radzenes virspusējā epitēlija defekti (netiek skarta Boumena membrāna) var veidoties, ja:

• kontaktlēcas ieliek vai izņem nepareizi,
• kontaktlēcas nepareizi piegulst,
• kontaktlēcas nepareizi kopj,
• aiz kontaktlēcas iekļūst svešķermenis.

Sūdzības atkarīgas no radzenes erozijas lieluma (no mikrotraumas līdz biomikroskopiski vizualizējamam radzenes epitēlija defektam, kas krāsojas ar fluorescīnu). Kontaktlēcu lietošanas laikā var vispār nebūt simptomu (lēca darbojas kā aizsargbarjera bojātai radzenei), taču var būt diskomforts, graušanas sajūta un sāpes, kas pastiprinās pēc kontaktlēcu izņemšanas.

Klīniskās izpausmes

Raksturīga acs ābola hiperēmija, izteikta fotofobija un blefarospazmas. Centrāla radzenes erozija samazina redzes asumu akūtā periodā, bet dziļāka bojājuma gadījumā (ja process skar stromu), veidojoties rētai vai apduļķojumam, samazināts redzes asums kļūst pastāvīgs, attīstās neregulārs astigmatisms. [5]

Terapija

Akūtā periodā ārstēšanā lieto lokālus antibakteriālus acu pilienus un dekspantenolu saturošus gelus, kas paātrina radzenes atjaunošanos. Prognoze radzenes erozijas gadījumā parasti ir laba, jo erozijas dzīst ātri.

Diemžēl radzenes erozijas, kas saistītas ar kontaktlēcu lietošanu, var progresēt līdz keratītam, kura cēlonis nereti ir pseidomonu, akantomēbu vai sēnīšu infekcija. Šādi keratīti, ja terapiju nesāk nekavējoties, rada nopietnus radzenes perforācijas draudus. [13]

Keratīti

Ja radzenē kontaktlēcu nēsāšanas dēļ radies epitēlija defekts un lēcas turpina lietot, tad ļoti bieži var attīstīties radzenes iekaisumi — keratīti. Lai noskaidrotu etioloģisko izsaucēju un ordinētu maksimāli efektīvu terapiju, veic bakterioloģisku uzsējumu no radzenes bojājuma vietas vai konjunktīvas maisa.

Bakteriālu, akantomēbu, sēnīšu keratītu reizēm klīniski un biomikroskopiski ir grūti diferencēt, tāpēc, ja bakterioloģiskā atbilde nesniedz nepieciešamo informāciju, jāveic konfokālā mikroskopija).

Bakteriāls keratīts

Kontaktlēcu lietošana īpaši naktīs ir galvenais riska faktors bakteriāla (P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis) keratīta attīstībai (5. attēls). [14]

Klīniskās izpausmes

Bakteriāla keratīta gadījumā pacients sūdzas par graušanas sajūtu, sāpēm, redzes miglošanos, pastiprinātu izdalījumu veidošanos. Biomikroskopiski konstatē radzenes epitēlija defektu ar infiltrāciju, kas var izplatīties pa visu radzeni, perikorneālu injekciju, radzenes stromas tūsku, hemozi, plakstiņu tūsku un hiperēmiju, priekšējo uveītu.

Terapija

Empīriskas terapijas zelta standarts ir lokāla antibakteriāla terapija ar cefazolīnu un tobramicīnu vai ar otrās paaudzes fluorhinoloniem (ciprofloksacīnu vai ofloksacīnu) monoterapijā. [15; 5]

Ja traucētas acs dabiskās rezistences spējas pret infekciju un medikamentoza terapija agresīva keratīta gadījumā ir neefektīva, var rasties dziļāks radzenes audu iekaisums ar apkārtējo audu infiltrāciju — radzenes čūla (7. attēls) —, kura ārstējama ar sistēmiskiem antibakteriāliem medikamentiem.

Ja radzenes čūla skar Descementa membrānu (Membrana de Descement), var veidoties descementocēle ar radzenes perforācijas draudiem, tad veic terapeitisku keratoplastiku. [16] Radzenes iekaisums vienmēr var penetrēt acs ābola dziļākajos slāņos, radot arī endoftalmītu. Bakteriāla keratīta sadzīšanas gadījumā radzenē parasti veidojas apduļķojums, kas ietekmē redzes asumu.

Akantomēbu keratīts

Galvenie riska faktori akantomēbu (Acanthamoeba) keratītam ir peldēšanās ar kontaktlēcām ūdenstilpēs, lēcu lietošanas higiēnas neievērošana, lēcu un to konteineru uzglabāšana, kopšana ar parasto ūdeni.

Klīniskās izpausmes

Akantomēbu keratīts ir reta, bet ārkārtīgi nopietna komplikācija. Klīniski iekaisums attīstās ļoti lēni. Pacients procesa sākumā parasti sūdzas par redzes pasliktināšanos. Iekaisumam progresējot, parādās izteikti stipras sāpes.

Biomikroskopiski var konstatēt limbītu, paracentrālus vai centrālus riņķveida abscesus, descementocēli, mugurējo uveītu un pat endoftalmītu. Descementocēles attīstīšanās rada nopietnus perforācijas draudus, bet, ja attīstās endoftalmīts, tad prognoze ir ļoti slikta. Ja ārstēšanu sāk novēloti vai izvēlas nepareizu ārstēšanas taktiku, var zaudēt aci.

Terapija

Efektīvākie pret akantamēbu keratītu lokāli lietojamie medikamenti ir poliheksametilēna biguanīdi(0,02 %), kas ir efektīvi mazā koncentrācijā, bet ir toksiski radzenes šūnām.

Otrs izvēles preparāts irhlorheksidīns(0,02 %), kas ir efektīvs arī pret akantomēbas cistu formu, kura parasti ir rezistenta pret terapiju, kā arī lielākā koncentrācijā nav toksisks radzenes šūnām.Hlorheksidīnu (0,02 %) bieži lieto kombinācijā ar propamidīna izetionātu (0,1 %), arī vorikonazolu.[17]

Terapeitiska penetrējošā keratoplastika akantamēbu keratīta gadījumā nepieciešama tad, ja infekciozais process izplatās paracentrāli radzenes stromā, lai gan pretakantomēbu terapija ir maksimālā, un ja ir radzenes perforācijas draudi. Pēc operācijas medikamentoza terapija jāturpina vairākus mēnešus (vismaz sešus), lai likvidētu jebkādas atlieku akantamēbu paliekas no radzenes stromas. [18]

Sēnīšu keratīts

Sēnīšu (candida, aspergillus, fusarium, acremonium) keratīta gadījumā subjektīvie simptomi pacientam traucē relatīvi mazāk, salīdzinot ar citu veidu keratītiem, jo acs ir mazāk apsārtusi un nesāp, bet parasti ir graušanas sajūta un asarošana.

Biomikroskopiski (6. attēls) raksturīgākās pazīmes ir epitēlija defekts ar apļveida infiltrāciju, kam raksturīgas izplūdušas robežas, satelītveida bojājumi un hipopions. Sēnīšu izraisīts radzenes iekaisums ļoti grūti padodas ārstēšanai — tas ir ilgs process.

Terapija

Ja ir aizdomas par sēnīšu keratītu, tad lokālu empīrisku terapiju sāk nekavējoties. Izvēles preparāti: ekonazols1 %, amfotericīns B 0,15 %, vorikonazols1 %, flukonazols vai klotrimazols.

Ja ārstēšanai nav gaidītā efekta, var veikt priekšējās kameras skalošanu ar pretsēnīšu medikamenta ievadi, pretsēnīšu medikamentu infiltrēt intrastromāli ap bojājuma vietu.

Ja ir aizdomas par sekundāru endoftalmītu, veic stiklveida ķermeņa biopsiju ar pretsēnīšu medikamentu ievadi intravitreāli vai pat vitrektomiju. Efektīva ir terapeitiska keratoplastika, evakuējot bojāto radzenes fragmentu.

Pretsēnīšu terapija sistēmiski jāsāk situācijās, kad infiltrāti ir tuvu limbam, kā arī tad, ja ir aizdomas par endoftalmīta attīstību. Nereti, lai izvairītos no papildu infekcijas attīstības, nepieciešama arī plaša spektra antibakteriāla terapija. [5]

Noslēgumā

Oftalmologa praksē ir daudz pacientu, kam kontaktlēcu lietošanas dēļ radušās sūdzības vai ir objektīvi diagnosticējamas izmaiņas redzes orgāna struktūrā. Vizītē pie oftalmologa kontaktlēcu lietotājiem jādodas vismaz reizi vai divas gadā, bet sūdzību gadījumā — nekavējoties.