Acs stiklveida ķermeņa apduļķojumi

Iedalījums

Peldošus apduļķojumus stiklveida ķermenī var iedalīt divās grupās: patoloģiski apduļķojumi (piemēram, tādi, kas radušies pēc asiņošanas, iekaisuma vai acs traumas) un nekaitīgi apduļķojumi (parasti tieši neietekmē redzes funkcijas, bet var būt traucējoši). Svarīgi izprast, kad tos uzskatīt par normālu novecošanās procesa sastāvdaļu un kādi simptomi norāda uz nepieciešamību neatliekami apmeklēt acu ārstu, lai savlaicīgi diagnosticētu kādu nopietnu acs vai sistēmisku saslimšanu.

Stiklveida ķermeņa uzbūve

Stiklveida ķermenis ir ekstracelulārās matrices paplašinājums ar caurspīdīgu želejveida struktūru, kas atrodas starp lēcu un tīkleni. Tā ir acs ābola lielākā struktūra, kas veido 80% no tā tilpuma, un tā galvenie uzdevumi ir saglabāt acs formu, piedalīties augšanas procesu regulācijā, mazināt trieciena iedarbību uz blakus acs struktūrām, kā arī uzturēt iekšējo spiedienu acs ābolā, tādējādi noturot tīkleni vietā. [1; 2] Deviņus mēnešus veca bērna stiklveida ķermeni skat. 1. attēlā.

Stiklveida ķermeņa sastāvā ir 98% ūdens, atlikušie 2% - glikoze, neorganiskie sāļi, askorbīnskābe, II tipa kolagēns un hialuronskābe. Kolagēna šķiedras veido stabilu skeletu, pie kura piesaistās hidrofilās hialuronskābes molekulas; ir dažādas teorijas par šo savienojumu raksturu. Balazs pierādījis kolagēnu veidojošās aminoskābes hidrolizīna nozīmi O glikozīda saišu veidošanā starp hialuronskābes molekulām un kolagēna šķiedru veidoto skeletu, bet citi autori (piemēram, Bišops) pārliecināti, ka galvenā nozīme saišu veidošanā ir kādai trešajai molekulai: hondroitīnsulfātam, opticīnam vai kādai citai: tām sabrūkot, novecošanās un dažu slimību rezultātā mainās arī stiklveida ķermeņa uzbūve. [3] Tiek uzskatīts, ka šīs saites veidojas fizikāli ķīmiskā līmenī, negatīvi lādētajām hialuronskābes molekulām saistoties ar pozitīvi lādēto kolagēnu. Interesanti, ka gan hialuronskābes molekulas, gan kolagēnu sintezē šūnas - hialocīti, kam ir fagocītiska aktivitāte. Šīs šūnas ir svarīgas vitreoproliferatīvo slimību patoģenēzē. Stiklveida ķermeņa veidošanās procesā nozīme ir arī tīklenes Millera šūnām, tāpēc, piemēram, neiznēsāto bērnu retinopātijas gadījumā neattīstītajiem tīklenes rajoniem perifērijā piegulošā stiklveida ķermeņa konsistence ir nevis želejveida, bet gan šķidra. [1; 4]

Stiklveida ķermeņa piestiprināšanās vietas ir stiklveida ķermeņa bāze, redzes nerva disks, makula un tīklenes asinsvadi. Emetropā pieauguša cilvēka acī stiklveida ķermeņa garums aksiāli ir aptuveni 16,5 mm ar padziļinājumu (fossa patellaris) priekšējā virsmā. Veigera saite ir gredzenveida rajons (1-2 mm biezs un 8-9 mm diametrā), kur stiklveida ķermenis piestiprinās pie lēcas mugurējās virsmas. Šīs saites centrā atrodas Bergera telpa, no kuras sākas Klokueta kanāls, kas cauri stiklveida ķermeņa centrālajai daļai sniedzas līdz Martegiani reģionam redzes nerva diska priekšā. Klokueta kanāls veidojies embrionāli funkcionējošās hialoīdās artērijas vietā. Pieauguša cilvēka stiklveida ķermenī tā šķiedras stiepjas paralēli Klokueta kanālam un neveido atzarus, piestiprinoties ora serrata priekšpusē un mugurpusē. [1]

Stiklveida ķermeņa novecošanās

45-50 gadu vecumā stiklveida ķermenī notiek ievērojama tā želejveida daļas apjoma samazināšanās un attiecīgi šķidrās daļas apjoma palielināšanās, ko pacients redz kā peldošus plankumus. Šīs pārmaiņas kvalitatīvi konstatētas stiklveida ķermeņa pēcnāves analīzēs, kur tā sašķidrināšanās sākas no centrālās daļas. Process sākas ilgi pirms tam, kad tas konstatējams klīniskajā izmeklēšanā vai ultrasonogrāfiski, proti, 4 gadus vecu pacientu pēcnāves stiklveida ķermeņa analīzēs konstatētas tā sašķidrināšanās pazīmes, 14-18 gadu vecumā stiklveida ķermeņa šķidrā daļa veido 20% no tā tilpuma, bet 80-90 gadu vecumā vairāk nekā puse no stiklveida ķermeņa tilpuma ir šķidra. Stiklveida ķermeņa mugurējā daļā veidojas šķidruma kabatas, ko klīniski atpazīst kā lakūnas un bieži kļūdaini uzskata par atsevišķām anatomiskām struktūrām. [1; 4]

Arī kolagēna koncentrācija stiklveida ķermenī dzīves laikā pastiprinās, jo samazinās stiklveida ķermeņa želejveida daļas tilpums, bet kolagēna šķiedru daudzums paliek nemainīgs. Veidojas paralēli kolagēna šķiedru kūlīši ar pārkrustošanos. Šāda pārkrustošanās biežāk ir cukura diabēta pacientiem ar diabētisko vitreo-retinopātiju.

Stiklveida ķermeņa sašķidrināšanās un kolagēna šķiedru sakopojumu veidošanās procesa patfizioloģiskie mehānismi joprojām nav izprasti līdz galam. Tiek uzskatīts, ka šīs šķiedras kļūst redzamas, kad novecošanās procesā hialuronskābes molekulas vairs neatdala kolagēna šķiedras un sākotnēji tā centrālajā daļā veidojas šķiedru sakopojumi un/vai to pārkrustošanās, kam apkārt rodas reģioni ar stipru hialuronskābes koncentrāciju, bet zemu kolagēna līmeni. Tā kā šos reģionus lielākoties veido hidrofilās hialuronskābes molekulas, notiek stiklveida ķermeņa sašķidrināšanās. Šajā procesā nozīme varētu būt glikozaminoglikānu un hondroitīnsulfāta profila izmaiņām stiklveida ķermenī, plazmīnam, brīvajiem skābekļa radikāļiem, kas rodas kumulatīvu metabolisku vai fotosensibilizācijas reakciju rezultātā. Šīm izmaiņām seko stiklveida ķermeņa dekompensācija un mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās. [1]

Stiklveida ķermeņa atslāņošanās

Novecošanās procesa visbiežākā izpausme stiklveida ķermenī, kad mugurējā stiklveida ķermeņa garoza atdalās no tīklenes iekšējās robežmembrānas (skat. 2. attēlu). Visbiežākā ir mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās, priekšējā vai bazālā stiklveida ķermeņa atslāņošanās konstatējama retāk. Vecumgrupā no 54 līdz 65 gadiem mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās ir 6%, bet no 65 līdz 85 gadiem - 65% pacientu. Pacienti ar aksiālu miopiju (palielināts acs priekšēji mugurējais ass garums) ir predisponēti šādam stāvoklim, jo lielāka acs ābola garuma un attiecīgi tilpuma dēļ stiklveida ķermeņa ultrastruktūras sabrukšana notiek straujāk. Miopām acīm stiklveida ķermeņa mugurējā atslāņošanās notiek vidēji 10 gadus ātrāk nekā emetropām un hipermetropām acīm, bet, veicot kataraktas operāciju miopām acīm, sastopamība ir 1 gadījums no 103. [1; 2]

Stiklveida ķermeņa dekompensācija tā sašķidrināšanās procesa dēļ parasti sākas mugurējā daļā, kur saistība starp stiklveida ķermeni un tīkleni ir vismazāk attīstīta, bet priekšējā un bazālajā daļā atslāņošanās lielākoties notiek tikai pēc spēcīga trieciena/traumas. [2]

Iespējams, ka, fokāli izzūdot saistībai starp stiklveida ķermeņa garozu un tīklenes iekšējo robežmembrānu, šķidrais stiklveida ķermeņa saturs nokļūst retrokortikālajā telpā caur prepapillāro telpu un varbūt arī premakulāro stiklveida ķermeņa garozu. Acu kustību rezultātā šķidrā stiklveida ķermeņa satura daudzums retrokortikāli palielinās un pakāpeniski veidojas pilnīga mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās, kas izraisa stiklveida ķermeņa dekompensāciju. [1]

Stiklveida ķermeņa dekompensāciju pacients subjektīvi jūt kā peldošus plankumus, kas var veidot izlocītas un cirkulāras līnijas vai punktus - tie ir sablīvētās stiklveida ķermeņa šķiedras un epipapillārā reģiona gliālie audi, kas piestiprinās stiklveida ķermeņa mugurējai garozai, un/vai asinis stiklveida ķermenī. Pie acs kustībām peldošie plankumi pārvietojas, radot pelēkas ēnas uz tīklenes, ko pacients subjektīvi jūt kā "zirnekļa tīklus", "mušiņas" u. c.

Stiklveida ķermenis no tīklenes var atslāņoties pavisam vai daļēji. Nopietnāks tīklenes atslāņošanās risks ir daļējas stiklveida ķermeņa atslāņošanās gadījumā, kad tīklene un stiklveida ķermenis fokāli paliek saistīti (25% populācijas ir šādas fokālas adhēzijas), un acu kustības pavada trakcijas spēki, ko pacients subjektīvi jūt kā zibeņošanu. Zibeņošanu novēro 50% stiklveida ķermeņa atslāņošanās gadījumu, tā parasti ir vertikāla ar temporālu lokalizāciju.

Ja trakcija ir spēcīga, var rasties tīklenes plīsumi, tās atslāņošanās vai asiņošana no skartajiem tīklenes asinsvadiem. Subjektīvi šie simptomi izzūd, tiklīdz atslāņošanās notikusi pilnībā, tomēr nepilnīgas atslāņošanās radītās komplikācijas (tīklenes plīsumi un/vai atslāņošanās, asiņošana stiklveida ķermenī, makulas plīsumi un pat diabētiskā makulas tūska) jāārstē tūlīt. Lindnera grupas pētījumā stiklveida ķermeņa hemorāģijas mugurējās stiklveida ķermeņa atslāņošanās gadījumā bija 13-19% pacientu, bet 15 gadu ilgā pētījumā Beļģijā ar 126 ne-diabēta, netraumatiskiem intravitreālu hemorāģiju gadījumiem, kur tās neizzuda 6 mēnešos, 25% pacientu bija tīklenes plīsumi un 8% tīklenes atslāņošanās. Citā pētījumā ar 36 acīm un intravitreālām hemorāģijām 67% bija tīklenes plīsumi, 88% tīklenes plīsumi augšējā daļā, 31% bija vairāk nekā viens tīklenes plīsums un 39% regmatogēna tīklenes atslāņošanās. [1; 2]

Smagas, patoloģiskas un agrīnas mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās raksturīgas tādām kolagēna metabolisma patoloģijām kā Marfāna, Ēlersa-Danlo un Stiklera sindromi, kad stiklveida ķermeņa ļoti agrīnas sašķidrināšanās un mugurējās atslāņošanās dēļ biežāk rodas tīklenes plīsumi un tās atslāņošanās. [1]

Stiklveida ķermeņa apduļķojumi

Asteroīdā hialoze

Tā ir bieža, lielākoties unilaterāla (75%) labdabīga stiklveida ķermeņa slimība, ko raksturo dzeltenīgi balti, sfēriski depozīti, kas saistīti ar stiklveida ķermeņa kolagēno šķiedru tīklu, tāpēc tie ir relatīvi nekustīgi. Depozītu histoloģiskie pētījumi apstiprina tauku, skābo mukopolisaharīdu, kalcija oksalātu monohidrātu un kalcija hidroksifosfātu klātbūtni. Asteroīdās hialozes depozītiem veicot enerģijas izkliedes analīzi, kā galvenie elementi depozītos bija kalcijs un fosfors. Asteroīdās hialozes sastopamība ir 1,96%, vīriešiem divreiz biežāk. Interesanti, ka asteroīdās hialozes pacientiem mugurējā stiklveida ķermeņa atslāņošanās ir retāk nekā vienaudžiem bez tās. Blumentāls un Ju aprakstījuši iespējamos asteroīdās hialozes cēloņus saistībā ar kolagēna šķiedru novecošanos, bet citi uzskata, ka svarīgākais patoģenētiskais mehānisms ir asteroīdo depozītu rašanās depolimerizācijas dēļ. Biežāk tā ir cukura diabēta un hiperholesterinēmijas pacientiem. Asteroīdo hialozi saista arī ar dažām tīklenes pigmenta distrofijām. Subjektīvi pacienti jūt nelielu diskomfortu, bet ārstēšana lielākoties nav nepieciešama. Smagākos gadījumos, kad ievērojami samazināts redzes asums, tiek veikta vitrektomija. [1; 2] Asteroīdo hialozi fundus fotogrāfijās skat. 3. attēlā un acs ultrasonogrāfijā - 4. attēlā.

Holesteroze jeb synchysis scintilans

Ļoti reta stiklveida ķermeņa slimība, kas parasti rodas pēc atkārtota intraokulāra iekaisuma vai asiņošanas. Atšķirībā no asteroīdās hialozes šie apduļķojumi ir gravitācijas spēka ietekmē brīvi peldoši, zeltaini brūni holesterīna kristāli. Acs kustību laikā kristāli pārvietojas šķidrajā stiklveida ķermeņa daļā, bet miera stāvoklī gravitācijas ietekmē nosēžas. Stiklveida ķermeņa struktūra holesterozes gadījumā ir stipri izmainīta, tā kolagēna šķiedras atrodas tikai perifērijā. Reizēm šīs patoloģijas gadījumā stiklveida ķermenī atrod peldam arī hemoglobīna lodītes. Jāārstē tikai retos gadījumos. [1; 2]

Stiklveida ķermeņa amiloidoze

Reta autosomāli dominanti pārmantota slimība, kas visbiežāk izpaužas 20 gadu vecumā, veidojot amiloīda depozītus stiklveida ķermenī, izņemot hialoīdo kanālu, kas paliek neskarts. Bilaterāla amiloidoze var būt agrīna dominantās ģimenes amiloidozes pazīme, lai gan bijuši ziņojumi arī par atsevišķiem ne-ģimenes amiloidozes gadījumiem ar bilaterālu stiklveida ķermeņa iesaisti. Vispirms apduļķojumi parādās tajā stiklveida ķermeņa daļā, kas atrodas tuvu tīklenes asinsvadiem, ar vēlīnu stiklveida ķermeņa priekšējās daļas iesaisti. Sākotnēji apduļķojumi ir granulāri, bet vēlāk iegūst "stikla vates" izskatu. Vēlīnās stadijās apduļķojumi veido stiebrus, kas stiklveida ķermeņa mugurējā daļā piestiprinās pie tīklenes un priekšpusē ar resnām "kājiņām" pie lēcas mugurējās virsmas. Pēc mugurējās stiklveida ķermeņa atslāņošanās uz mugurējās stiklveida ķermeņa garozas atrodami biezi, lineāri apduļķojumi, kas atkārto tīklenes asinsvadu gaitu. Apduļķojumi "izsējas" pa mugurējo stiklveida ķermeņa garozu un tā šķiedru gaitu. Histopatoloģiskie paraugi satur zvaigžņveida struktūras ar biezu, fibrillāru centru. Amiloīda šķiedras ir 5-10 nm diametrā, no 10-15 nm biezajām stiklveida ķermeņa šķiedrām tās var atšķirt ar īpašu krāsojumu un faktu, ka stiklveida ķermeņa kolagēna šķiedras ir taisnas un garas. Procesa sākumā hialocīti pilda makrofāgu funkcijas, fagocitējot amiloīda proteīnu pirms tā polimerizācijas, kas izskaidro to, kāpēc sākotnēji izmaiņas atrodamas tikai stiklveida ķermeņa mugurējās garozas līmenī, kur hialocītu koncentrācija ir visstiprākā. Šiem pacientiem veic vitrektomiju. [1; 2]

Diabētiskā vitreopātija

Cukura diabēta pacientiem glikozes līmenis paaugstināts arī stiklveida ķermenī, sekas ir palielināts glikozes vielmaiņas produktu daudzums stiklveida ķermeņa kolagēnā, tas ietekmē arī hialuronskābes metabolismu. Sistēmiski bieži mainoties glikozes līmenim, tiek ietekmēts arī stiklveida ķermeņa ultrastruktūras jonu sastāvs un attiecīgi tā skeleta stabilitāte: osmolaritātes un hidratācijas maiņas periodiski rada stiklveida ķermeņa tūsku vai saraušanos, kam var sekot mugurējās stiklveida ķermeņa garozas atslāņošanās un piesaistīto struktūru trakcija, piemēram, jaunveidotu asinsvadu trakcijas rezultātā radušās hemorāģijas stiklveida ķermenī, iespējama arī proliferatīvās diabētiskās retinopātijas progresēšana (skat. 5. attēlu). [1]

Vitrīts un endoftalmīts

Akūti vai hroniski intraokulāri iekaisumi mikrobu vai imunoloģisku iemeslu dēļ. Klīniskā izpratnē tas ir mikroorganismu radīts iekaisums, kas skāris arī stiklveida ķermeni (vitrīts). Tā kā stiklveida ķermenī nav asinsvadu, grūti iedomāties iekaisuma procesu, kas skartu tikai stiklveida ķermeni bez ietekmes uz citām intraokulārām struktūrām. Tā kā stiklveida ķermenī ir tikai atsevišķas šūnas (hialocīti), iekaisums stiklveida ķermenī ir iespējams, ja iekaisuma šūnas tajā iekļūst no uveālā trakta vai tīklenes asinsvadiem. Iekaisuma iemesli var būt dažādi infekciozi aģenti: vīrusi, baktērijas, sēnes tiešas inficēšanās (piemēram, penetrējošas traumas, kataraktas operācijas) vai septiska procesa rezultātā. Bakteriāli iekaisumi ir visbiežāk, bet pacientiem ar novājinātu imunitāti parasti ir sēnīšu izraisīti endoftalmīti. Endoftalmīts var veidoties arī tad, ja iekaisums apkārtējās acs struktūrās rada sekundārus procesus stiklveida ķermenī, piemēram, dažādu retinītu gadījumā. Akūtu endoftalmītu raksturo konjunktīvas un ciliāra injekcija, hipopijs, dzeltenīgi zaļā stiklveida ķermeņa nokrāsa (stiklveida ķermeņa abscess). Stiklveida ķermeņa iesaisti iekaisuma procesā var izvērtēt ultrasonogrāfiski. Vēlīnās stadijās stiklveida ķermeņa infiltrātam ir krēmīgi balta nokrāsa. Hroniska endoftalmīta gadījumā infekcija var būt viegli izteikta un stiklveida ķermenī redzami iekaisuma šūnu infiltrāti. Diferenciāldiagnostiski svarīgi izslēgt intraokulāru limfomu. [1; 2]

Stiklveida ķermeņa apduļķojumu terapija

Uzskata, ka stiklveida ķermeņa apduļķojumu skaita un apjoma samazināšanai nav ārstēšanas veida, bet literatūrā plaši aprakstīts, kā, ievērojot noteiktu diētu, lietojot papildu antioksidantus, pārtikas piedevas, vit-amīnus, to daudzums un izplatība mazinās.

Stiklveida ķermeņa apduļķojumi biežāk veidojas ne tikai pacientiem ar miopiju un cukura diabētu, bet arī tiem, kam raksturīgas alimentāras alerģijas, tāpēc, identificējot alergēnu un izslēdzot to no uztura, var samazināt arī stiklveida ķermeņa apduļķojumu rašanos. [5]

Pārtikas piedevas un antioksidanti, kuru lietošanai varētu būt nozīme stiklveida ķermeņa apduļķojumu un citu acs novecošanās pazīmju mazināšanā: melleņu ekstrakts, luteīns, zeaksantīns, karnozīns, A, C, E vitamīns, bēta karotīnu komplekss, glutations, alfa lipoiskābe, L metionīns, N acetilcisteīns (NAC). Īpaša nozīme ir alfa lipoiskābei, jo tā ir vienīgais taukos un ūdenī šķīstošais antioksidants. Organismā tā tiek izmantota kā prekursors glutationa sintēzē. Tai ir nozīme arī glaukomas un diabētiskās retinopātijas ārstēšanā. [5]

Stiklveida ķermeņa apduļķojumu uzsūkšanās procesā nozīme ir arī dažādiem lipotropiem aģentiem. Tiek uzskatīts, ka, uzlabojot tauku metabolismu aknās, samazinās arī apduļķojumu skaits un izplatība, tāpēc nozīmīgi ir inozitola, holīna un metionīna preparāti, ja tos lieto trīsreiz dienā pēc ēdienreizēm. [5]

Vēsturiski aprakstīta arī niacīna un joda preparātu nozīme stiklveida ķermeņa apduļķojuma un intravitreālas hemorāģijas uzsūkšanās gadījumā; praksē tos lieto arī šodien. Vairākos gadījumu sēriju kopsavilkumos, vairākus mēnešus perorāli lietojot kālija jodīda 135 mg un niacinamīda hidrojodīda 25 mg preparātus trīs reizes dienā pēc maltītes, uzsūkšanās procesi stiklveida ķermenī bija ievērojami ātrāki un veiksmīgāki, salīdzinot ar kontroles grupu. Dažos ziņojumos uzsvērta arī perorāli lietojamu joda preparātu nozīme uzsūkšanās procesa veicināšanā stiklveida ķermenī. [5; 6]

Biežāk pacientiem stiklveida ķermeņa apduļķojumu gadījumā ordinē lokāli lietojamus jodu saturošos preparātus, kas stimulē peptīdu un lipīdu vielmaiņu un nedaudz samazina asins elementu agregāciju, tādējādi paātrinot apduļķojumu uzsūkšanos. Tos parasti lieto divas reizes dienā trīs mēnešus, un tie rada mazāk alerģisku reakciju kā perorālie joda preparāti. [5]

Nepieciešamību pēc lāzerfotokoagulācijas, pilienu lietošanas, intravitreālām injekcijām, kā arī vitrektomijas nosaka oftalmoloģiskā atrade un etioloģiskais aģents.