Noli nocere! ir viens no mūžseniem pamatpostulātiem medicīnā. Iespējams, tas ir tikpat sens, cik cilvēka vēlme būt veselam un skaistam. Ādas kopšanas līdzekļu izvēle ir liela, tomēr to kvalitāte ir ļoti būtiska. Pārmērīgi taukainas un pūtītēm klātas ādas pareiza kopšana ir jautājums, ko dermatologs ik dienas skaidro pacientiem. Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot galvenos kritērijus seborejas un acne vulgaris sejas ādas ārstnieciskās kopjošās kosmētikas izvēlē. Lai paredzētu kādas vielas ārstniecisko efektu uz acne, ir būtiski izprast šīs patoloģijas attīstības iemeslus un izraisītājus faktorus.
Prevalence
Acne vulgaris ir viens no biežākajiem iemesliem dermatologa apmeklējumam. Rietumvalstīs acne vulgaris incidence visu tautību un ādas krāsas pusaudžiem ir 79-95%, turklāt meitenēm tā sākas nedaudz agrāk nekā zēniem (vidējais vecums attiecīgi 12,1 un 12,8 gadi). [1; 2; 3; 4]
Vecuma grupā pēc 25 gadiem incidence ir 40-54%, bet lokalizācija - sejas un kakla apvidus. Apmēram 3% vīriešu un 12% sieviešu līdz pat pusmūžam novēro acne vulgaris.
1. attēls
Patoģenētiska acne vulgaris terapija
Veicinošie faktori
Auksts un mitrs klimats - ap 60% pacientu acne izpausmes ziemā pastiprinās, bet vasarā samazinās. [5] Karstā gadalaikā acne izsitumu daudzums var palielināties pārmērīga ādas sausuma un raga slāņa sabiezēšanas, svīšanas, ārējās vides paaugstinātā mitruma, nepiemērotas kosmētikas lietošanas dēļ.
Par uzturā lietoto produktu ietekmi uz acne simptomu pastiprināšanos literatūrā ir pretrunīgi dati. Atsevišķi ēdieni - eļļā vārīti kartupeļi frī, balto miltu izstrādājumi, šokolāde, saldie gāzētie dzērieni - ir tie, kam ir citāda negatīva ietekme uz cilvēka vispārējo veselības stāvokli, un tikai nelielam skaitam pacientu tie patiešām pastiprina acne izpausmes. [6]
Izpausmes
Acne vulgaris ir hroniska iekaisīga ādas saslimšana, kas skar tauku dziedzerus mata folikulā. Etioloģiskie faktori ir pastiprināta tauku producēšanās, tauku dziedzeru izvadu hiperkeratoze, patoloģisku mikrobu savairošanās un iekaisuma mediatoru klātbūtne.
Acne vulgaris ir jāuzskata par multifaktoriālas ietekmes izraisītu saslimšanu. [6] Patohistoloģiski konstatē blīvu keratinizētu masu tauku dziedzeru folikulos - hiperkeratinizāciju, lamellāro granulu skaitlisku samazināšanos, palielinātu keratohialīno granulu daudzumu, šūnu hiperproliferāciju komedonos, palēninātu keratinocītu deskvamāciju, īpaši mata folikula tauku dziedzeru pamatnē, tauku dziedzeru palielināšanos un izteiktu tauku producēšanos.
Tā saucamais acne "sēdeklis" ir mata folikuls, viens vai vairāki tauku dziedzeri tā sieniņā, mata cēlājmuskulis (m. errector pilli). [7]
Matu folikulu izklāj daudzkārtainais plakanais epitēlijs, ko klāj raga slānis - stratum corneum, kas nolobās no virsmas - gluži tāpat kā redzamajā ādas virskārtā. Dzimumhormoni regulē tauku dziedzeru produkciju. Testosterons un progesterons veicina tauku dziedzeru hiperplāziju un hipertrofiju, tādējādi stimulējot tauku producēšanos.
Sasniedzot pubertātes vecumu, atdalījušās ādas raga slāņa šūnas, ko normāli tauku dziedzeru sekrēts iznes virskārtā, androgēno hormonu iedarbības rezultātā kļūst savstarpēji ciešāk saistītas un tik viegli vairs nenolobās. [8; 9]
Paralēli hiperkeratozes procesam norit pubertātei raksturīgās pārmaiņas tauku dziedzeros, tie kļūst multilobulāri, palielinās izdalīto tauku daudzums. Vienlaicīgas abu procesu norises rezultātā mata folikula lūmens sašaurinās, toties palielinās izdalīto tauku daudzums, kam jāsasniedz ādas virskārta.
Sebuma producēšanos stimulē dihidrotestosterons, ko tauku dziedzeru šūnas ražo no brīvā testosterona pirmā tipa 5-alfa-reduktāzes iedarbības rezultātā. Nav konstatēts, ka acne pacientiem ir hiperandrogenēmija, toties tauku dziedzeriem ir pastiprināts jutīgums pret androgēno hormonu iedarbību. Šāds pieņēmums skaidro lokālo hiperreaktivitāti pret pirmā tipa 5-alfa-reduktāzi. Turklāt tauku šūnās ir visi nepieciešamie enzīmi jaunu androgēnu producēšanai no holesterola vai maz aktīvu androgēnu pārveidošanai spēcīgākas iedarbības derivātos.
Izraisītājs
Acne izraisītājs mikroorganisms ir Propionibacterium acnes, anaerobs diftheroīds, kas uzskatāms par ādas normālas mikrofloras pārstāvi un mīt matu folikulos. [10] Šā mikroorganisma klātbūtnes izpausmes nav pamanāmas pirms pubertātes iestāšanās, taču tas aktīvi reaģē uz pastiprināti izdalošos tauku daudzumu, producējot brīvās taukskābes, kas savukārt kairina ādu. Tādējādi rodas retences ādas bojājumi, komedoni un mikrocistas, iekaisīgi papulāri, pustulāri un nodulāri acne elementi. Gadījumā, ja iekaisums ir īpaši izteikts, rodas ādas rētošanās.
Iniciālais acne ādas bojājums ir mikrokomedons, kas progresē kā slēgts komedons, literatūrā dēvēts par whitehead. Turpinot tajos uzkrāties atlobītajām daudzkārtainā plakanā epitēlija šūnām, taukiem, brīvajām taukskābēm un Propionibacterium acnes darbības produktiem, matiņš izkrīt un pora atveras. Oksidējoties poras vielām, rodas pelēcīga pigmentācija, ko angļu valodā publicētā literatūrā dēvē par blackhead - atvērtiem komedoniem. Iekaisums folikulā izraisa smagākus acne bojājumus: pāpulas, pustulas un cistas. Mehāniska iedarbība uz šiem elementiem, piemēram, cenšoties izspiest to saturu uz ādas virskārtas, var izraisīt iekaisuma pastiprināšanos. Ir atrasts, ka interleikīns-1 ietekmē pastiprinātu pārragošanos matu maisiņa pamatnē, kā arī iekaisīgas pārmaiņas, veicinot vaskulārā endoteliālā augšanas faktora (vascular endothelial growth factor - VEGF) producēšanos dermālo papillu šūnās un folikulāros keratinocītos.
Tabula
Acne vulgaris smaguma pakāpes un terapijas taktika
Lai kontrolētu šūnu proliferāciju un diferenciāciju un iedarbotos uz nukleāriem šūnu receptoriem, laboratorijās tiek sintezēti jauni retinoīdi. Pretēji iepriekšējiem minējumiem, dermālais iekaisums nerodas tikai no baktēriju klātbūtnes, bet gan Propionibacterium acne producēto bioloģiski aktīvo mediatoru ietekmē.
Seboreja un acne vulgaris ir tikai cilvēkam raksturīgas slimības. Uzskata, ka acne vulgaris smaguma pakāpi nosaka seborejas izteiktība, jo iekaisuma reakcija norit tauku dziedzera pamatnē. Vairākums acne vulgaris jaunāko ārstniecisko līdzekļu, piemēram, sintētiskie retinoīdi un adapalēns, mata folikulā nodrošina kontroli pār šūnu proliferāciju un diferenciāciju. Komedons veidojas, mata folikulam aizpildoties ar lipīdiem impregnētu keratīnu saturošu masu. Spiediena rezultātā folikula sieniņas kļūst plānākas un izvelvējas.
Ārstēšana
Aptiekās ir plašs kosmētisko līdzekļu klāsts. Pacientu izvēli nosaka gan objektīvi, gan subjektīvi faktori. Ja līdzeklis ir lēts, daudzi pacienti uzskata, ka tas nebūs efektīvs. Ja iepriekš dermatologi vairāk parakstīja aptiekā pasūtāmus, gatavojamus ārstnieciskos līdzekļus, tad mūsdienās pacientam ekonomiski izdevīgāk ir iegādāties jau gatavus produktus, kas ir kosmētiski pieņemamāki un ātrāk uzsūcas ādā. Pacienti ir kļuvuši izglītotāki un prasīgāki, un izvēli var ietekmēt klīnisko pētījumu pozitī vie rezul tāti. Iegādājoties bezrecepšu medikamentus, pacientu izvēli bieži ietekmē farmaceits. Faktori, kas nosaka pacienta izvēli:
- ārsta, draugu, farmaceita u. c. ieteikumi,
- terapeitiskā rezultāta sasniegšanas laiks un efektivitāte,
- cena,
- pacienta individuālās izjūtas pēc produkta aplicēšanas, tā panesamība,
- kvalitāte un krāsa, smarža, uzsūkšanās īpašības ādā,
- reklāma.
Acne pacients ir psiholoģiski jāsagatavo ilgam, rūpīgam ikdienas ādas kopšanas darbam un lēni sasniedzamam uzlabojumam. No filozofiskā viedokļa ārsta profesija ir saistīta ar zināmu pesimismu, jo vienmēr tiek pieļauta doma, ka slimība varētu norisēt arī smagākā formā. Worst case scenario - nelabvēlīgākais notikumu risinājuma variants -kritiski domājošam mediķim būtu jāparedz, ārstējot arī tik bieži sastopamu ādas slimību kā acne vulgaris.
Pacienti cieš ne tikai no sāpēm, niezes un diskomforta, bet arī no emocionāliem, psiholoģiskiem pārdzīvojumiem. Dzīves kvalitāte, pašcieņa, attiecības ar vienaudžiem bieži pacientu nomāc vairāk par slimības izraisītām fiziskām ciešanām.
Koleģiāli netaktiski un nepareizi būtu solīt ātru acne vulgaris izārstēšanu, jo fizioloģiskās pārmaiņas pusaudžu organismā nepārtraukti stimulē jaunu acne elementu rašanos. Pacients ir jāsagatavo rūpīgam, monotonam ikdienas darbam. Ārstam ir jādarbojas kā psihologam un skolotājam, mācot, pārliecinot un izskaidrojot. Tādējādi ārsts piesaistīs pacientu savai praksei un nodrošinās līdzestību acne vulgaris ilgajā ārstēšanas periodā.
Cenšoties izpatikt pacientam, kurš pieprasa tūlītēju efektu, nozīmējot stipras iedarbības iekšķīgi lietojamus medikamentus - hormonālos preparātus, antibiotiķus, sintētiskos retinoīdus, imūnsistēmas modificētājus, ārstam ir jāuzņemas atbildība par potenciāli radīto kaitējumu jaunieša organismam tā attīstības procesā.
Acne vulgaris ir hroniska, gadiem noritoša saslimšana, tāpēc jāievēro terapijas princips - ārstēšanās kursa laikā pacientam pakāpeniski ordinēt no mazāk iedarbīgā līdzekļa uz aktīvāko, stipras iedarbības medikamentus atstājot rezervē gadījumam, ja stāvoklis pasliktinās. Pacientiem ir jāpaskaidro, ka acne simptomi uzlabosies pakāpeniski, bet pārtraucot terapiju - atkal progresēs.
Sākot gan lokālu, gan arī sistēmisku terapiju, bieži novērojams acne vulgaris paasinājums. Nevajadzētu uztraukties, ja pirmo divu ārstēšanās nedēļu laikā acne elementu daudzums palielināsies un slimība pastiprināsies, jo lēna uzlabošanās sagaidāma tikai vēlāk. [8]
2. attēls
Acne pirms terapijas
Ir jāizvēlas tāda frizūra, lai mati nepieskartos sejas ādai, jo tauki no matiem nokļūst uz sejas ādas, to pastiprināti kairinot. Pusaudžiem, kas ar nolūku apmeklē solāriju, sauļojas, lai iegūtu brūnu ādas toni un maskētu acne elementus, jāizskaidro ultravioletā starojuma kancerogēnā un novecinošā iedarbība uz ādu.
Acne vulgaris smaguma pakāpes
Acne vulgaris nosacīti var iedalīt četrās smaguma pakāpēs (skat. tabulu), kas jāņem vērā vispārējās un lokālās terapijas izvēlē.
Literatūrā iespējams atrast daudz rekomendāciju un vadlīniju acne ārstēšanai. [14] Ir jāievēro trīs pamatprincipi:
- attīrīšana,
- dezinficēšana ar ārstniecisku toniku vai losjonu,
- medikamentu saturoša krēma vai gela aplikācija.
Atsevišķos gadījumos ordinē saskalojamās mikstūras.
Novitātes
Klīnisko pētījumu stadijā ir 5% dapsons vai trietilcitrāts un etillinoleāts, diētas, pretiekaisuma līdzekļi, piemēram, leikotriēnu antagonisti, vakcīnas pret Propionibacterium acne un ektopeptidāzes inhibitori.
Pacientiem ar 1. un 2. smaguma pakāpes acne nozīmē vairākus bezrecepšu medikamentus, piemēram, benzoilperoksīdu, sēru, salicilskābi. [15]
Kombinēta ārīgi un iekšķīgi lie to ja mu medikamentu terapija jāordinē 2., 3., un 4. smaguma pakāpes acne pacientiem, lai izvairītos no izteiktas iekaisuma reakcijas un tai sekojošas rētošanās.
Ja pacientam ar 2. smaguma pakāpes acne dermatologs nozīmēs lokāli lietojamos antibakteriālos līdzekļus, piemēram, tetraciklīnu vai eritromicīnu, klindamicīna un benzoilperoksīda, tretinoīna vai adapalēna kombinācijas, tad 3. smaguma pakāpes terapijai nozīmēs 8-12 nedēļas ilgu iekšķīgi lietojamu oksitetraciklīnu, tetraciklīnu, doksiciklīnu, minoksiciklīnu vai eritromicīnu un azitromicīnu, kā arī lokālas terapijas līdzekļus. [16; 17] Pret eritromicīnu ir zināma rezistence, tāpēc ieteicami īsi terapijas kursi. [18]
4. smaguma pakāpes acne ir absolūti nepieciešana rūpīga ādas kopšana, taču ir skaidrs, ka tikai lokāla terapija nelīdzēs. Dermatologam pēc asins analīžu rezultātu izvērtēšanas būs jālemj par sistēmiskiem hormonāliem medikamentiem (antiandrogēniem, kombinētiem hormonāliem pretapaugļošanās līdzekļiem, glikokotrikoīdiem) vai izotretinoīnu. [8]
Ādas un seksuāli transmisīvo slimību klīniskajā centrā novēroti labi terapijas rezultāti pēc Bioderma sērijas Sébium ādas kopšanas līdzekļu trīs mēnešus ilgas ikdienas lietošanas (skat. 2. un 3. attēlu).
No 12 novērotajiem 1. un 2. smaguma pakāpes acne vulgaris pacientiem, kas lietoja Sébium putojošo gelu sejas attīrīšanai vai Sébium H2O un Sébium AI krēmu, kas iedarbojas uz visu acne iekaisuma kaskādi, konstatēta ādas iekaisuma reakcijas un komedonu skaita mazināšanās.
3. attēls
Acne pēc terapijas
Acne vulgaris ir gadiem noritoša saslimšana, kas prasa principa "no mazāk iedarbīga līdzekļa uz aktīvāku" ievērošanu, ir jāveido efektīva komunikācija ar pacientu, izprotot psiholoģisko fonu, ir jāskaidro, ka acne simptomi uzlabosies pakāpeniski, bet progresēs, ja terapija tiks pārtraukta.
