Diagnostika
Otrā tipa cukura diabētu (2TCD) diagnosticē, ņemot vērā pacienta anamnēzes datus par klasiskajiem simptomiem (poliūrija, polidipsija, polifāgija) un glikozes rādītājus asins analīzēs, kur nejauši konstatēts glikozes līmenis ≥ 11,1 mmol/l vai glikozes līmenis tukšā dūšā divās atkārtotās pārbaudēs ≥ 7,0 mmol/l, vai glikozes līmenis divas stundas pēc OGTT ≥ 11,1 mmol/l.
Kā papildu kritērijs jāatzīmē glikētais hemoglobīns (HbA1c) > 6,5 %. Bieži vien slimības gaita diagnosticēšanas brīdī ir asimptomātiska. Gan pirms terapijas sākšanas, gan arī terapijas efektivitātes izvērtēšanai svarīgi kontrolēt HbA1c rādītājus, kas atspoguļo vidējo glikozes koncentrāciju asinīs 8—12 nedēļās. HbA1c samazināšanās par 0,5 % ir klīniski nozīmīgs rādītājs. [1] Terapijas mērķis HbA1c ≤ 7,0 % ir lielākajai daļai cukura diabēta pacientu, tomēr glikētā hemoglobīna līmenis individuāli tiek piemērots katram pacientam, ņemot vērā mikrovaskulāros un hipoglikēmiskos riskus.
Ārstēšanas stūrakmeņi
2TCD ārstēšana ir pasākumu kopums, kurā piedalās gan pacients, gan ārsts: pacienta izglītošana par nozīmīgām izmaiņām dzīvesveidā un uzturā, medikamentozā terapija (individualizēta, glikēmijai piemērota), sekundārās profilakses pasākumi, kas vērsti uz agrīnu ar 2TCD saistītu komplikāciju diagnosticēšanu.
- pacienta izglītošana par nozīmīgām izmaiņām dzīvesveidā un uzturā,
- medikamentozā terapija (individualizēta, glikēmijai piemērota),
- sekundārās profilakses pasākumi, kas vērsti uz agrīnu ar 2TCD saistītu komplikāciju diagnosticēšanu.
Galvenie cukura diabēta pacientu izglītošanas mērķi ir palielināt pacientu izpratni un zināšanas par savu slimību, veicināt izmaiņas dzīvesveidā, palīdzēt ar terapiju saistītās pašaprūpes prasmju apguvē un veidot aktīvu sadarbību ar cukura diabēta aprūpes komandu.
Uzturs
Sabalansēts uzturs palīdz pacientam samazināt ķermeņa masu un novērst atkārtotu svara pieaugumu, sasniegt un uzturēt labu glikēmiju, palīdz ietekmēt lipīdu un asinsspiediena rādītājus. Ar uztura terapiju var attālināt cukura diabēta vēlīno komplikāciju progresēšanu. Sākot uztura terapiju pacientiem ar virssvaru (ĶMI 25—29,9 kg/m2) un aptaukošanos (ĶMI ≥ 30 kg/m2), iesaka ķermeņa masu pirmajos sešos mēnešos samazināt par 5—10 %. [2]
Ogļhidrāti
Tieši ogļhidrātiem ir vislielākā ietekme uz glikēmijas līmeni pēc maltītes. Nozīme ir ne tikai ogļhidrātu daudzumam, bet arī ogļhidrātu struktūrai un kvalitātei. Pacienti jāizglīto par “šķīvja principu”, izskaidrojot porcijas lielumu un ēdiena sastāvu, tādējādi ierobežojot pārmērīgu ogļhidrātu patēriņu.
Uzturā ieteicams iekļaut pilngraudu produktus, pākšaugus, dārzeņus, vājpiena produktus un mērenā daudzumā arī svaigus augļus. Iespējami jāsamazina rafinēti, pārstrādāti ogļhidrāti un vienkāršie cukuri. Produkta glikēmiskais indekss raksturo ogļhidrātus saturoša produkta ietekmi uz pēcmaltītes (postprandial) glikēmiju, respektīvi, atspoguļo to, cik ātri asinīs paaugstinās glikozes līmenis pēc uzņemtā ēdiena. Ieteicams izvairīties no produktiem ar ļoti augstu glikēmisko indeksu, piemēram, no saldumiem, cukuru saturošiem dzērieniem. [3; 4]
Tauki
Tauku enerģētiskā vērtība ir visaugstākā, salīdzinot ar citām uzturvielām, tāpēc pieaug aptaukošanās risks, nesamazinot kopējo uztura kalorāžu.
2TCD pacientiem ar lieko svaru rekomendē samazināt ar taukiem bagātu produktu daudzumu uzturā. Iesaka uzturā lietot ar polinepiesātinātām taukskābēm (omega 3) bagātus produktus: zivis un vēžveidīgos. Turklāt piesātināto taukskābju patēriņš tiešā veidā veicina insulīna rezistenci un var samazināt insulīna sekrēciju. [5]
Proteīni
Pacientiem ar pierādītu diabētisku nefropātiju rekomendē olbaltumvielu daudzumu uzturā ierobežot līdz 0,8 g/kg dienā. Būtisku ierobežojumu proteīna daudzumam uzturā nav tiem 2TCD pacientiem, kam nav diagnosticēta diabētiska nefropātija, tomēr rekomendē nepārsniegt 20 % no kopējā uztura enerģijas daudzuma. [5]
Fiziskās aktivitātes
Sports uzlabo glikēmijas kontroli, samazina sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstības risku un palīdz samazināt ķermeņa masu. [1; 2] 2TCD pacientiem nedēļā ieteicamas vidējas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes vismaz divarpus stundu garumā vai piecas dienas pa pusstundai. [3] Ķermeņa masas samazināšanos pozitīvi ietekmē spēka vingrinājumi, kas ieteicami vismaz divreiz nedēļā. Rekomendējot pacientiem sākt spēka vingrinājumus, jāizslēdz tādas ar pacientu saistītas kontrindikācijas kā diabētiskā proliferatīvā retinopātija vai koronārā artēriju slimība. [6]
Farmakoloģiskā terapija
Lielākajai daļai pirmreizēji diagnosticēta cukura diabēta pacientu ir asimptomātiska klīniskā aina un hiperglikēmijas stāvoklis asins analīzēs ir nejauši diagnosticēta atrade. Apstākļos, kad HbA1c < 7,6 % vai 7,6—8,5 %, ieteicama uztura modifikācija, fiziskās aktivitātes un farmakoloģiska monoterapija. [7]
Biguanīdi
Medikamentozu pretdiabēta terapiju veido dažādas zāļu kombināciju variācijas. Kā pirmo no farmakoloģiskās terapijas iespējām izvēlas monoterapiju ar biguanīdu grupas medikamentiem, piemēram, metformīnu. Metformīns ar savu farmakoloģisko darbību mazina glikoneoģenēzi un glikogenolīzi aknās, palielina glikozes izmantošanu muskuļaudos. Metformīns kavē lipīdu uzkrāšanos šūnās, mazinot taukskābju sintēzi intracelulāri. Kopumā šie darbības mehānismi samazina insulīna rezistenci un uzlabo lipīdu spektra sastāvu. [8]
Metformīnu var lietot gan kā monoterapiju, gan kombinācijā ar citiem medikamentiem, piemēram, DPP4 inhibitoriem, SGLT2 inhibitoriem, GLP1 receptoru agonistiem. Lietojot metformīnu kombinētā terapijā, tiek potencēts metformīna darbības efekts. [9] Metformīns samazina pēcmaltītes glikēmiju, bet tam ir arī neliela ietekme uz glikēmiju tukšā dūšā. [10]
No organisma tas izdalās caur nierēm, tāpēc nieru funkcija vistiešākajā veidā ietekmē metformīna koncentrāciju organismā. [11] Smaga hroniska nieru slimība var sekmēt laktacidozes attīstību pacientam, kas lieto metformīnu. Metformīnu kā sākotnējo līdzekli izmanto tā darbības efektivitātes dēļ un tāpēc, ka šis medikaments neizraisa hipoglikēmijas, turklāt ir neitrāls attiecībā uz svara izmaiņām.
Sulfonilurīnvielas preparāti
Sulfonilurīnvielas grupas medikamenti pazemina glikozes līmeni asinīs, stimulējot endogēnā insulīna sekrēciju no aizkuņģa dziedzera bēta šūnām caur jonu transporta mehānismiem šūnu membrānā. [12] Palielināta insulīna daudzuma fonā aknās tiek nomākta glikoneoģenēze un palielinās insulīna jutība perifērajos audos. [13]
Pacientiem ar koronāro sirds slimību sulfonilurīnvielas grupas medikamentu lietošana var ietekmēt miokarda adaptācijas spējas hipoksijai, jo medikamenti saistās ar specifiskiem receptoriem miokardā un gludās muskulatūras šūnās (SUR2A, SUR2B). [14]
Lietojot sulfonilurīnvielas grupas medikamentus, pieaug hipoglikēmijas risks, vērojams svara pieaugums. [13] Sulfonilurīnvielas grupas medikamenti metabolizējas caur nierēm un aknām. Lietojot šīs grupas medikamentus pacientiem ar hronisku nieru slimību vai aknu mazspēju, novēro smagas ilgstošas hipoglikēmijas.
Tiazolidīndioni
Pioglitazons ir tiazolidīndionu grupas pārstāvis un līdzīgi metformīnam uzlabo insulīna bioloģisko aktivitāti un jutību muskuļos un taukaudos. Tā farmakoloģiskā darbība ietekmē glikoneoģenēzi aknās, kavējot to, kā arī veicina glikozes iekļūšanu šūnās, stimulējot glikogēna sintēzi.
Pioglitazons pozitīvi iedarbojas uz lipīdu profilu un viscerālo tauku akumulāciju, mazinot cirkulējošo brīvo taukskābju un triglicerīdu koncentrāciju asinīs. Pioglitazons palielina lipāzes aktivitāti, sekmējot lipoģenēzi adipocītos. [15] Pioglitazonu biežāk lieto kā otrās izvēles preparātu gadījumos, kad glikēmijas mērķus nav iespējams sasniegt ar metformīnu monoterapijā vai arī ir metformīna nepanesība.
Tiazolidīndioniem atšķirībā no sulfonilurīnvielas grupas medikamentiem ir mazs risks hipoglikēmijas attīstībai. [3] Tiazolidīndioni ir kontrindicēti pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, jo to farmakoloģiskās darbības rezultātā organismā veidojas nātrija un ūdens aizture.
Dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitori jeb gliptīni
DPP4 inhibitori ir samērā jauna perorālo pretdiabēta medikamentu grupa. To darbības pamatā ir spēja aizkavēt cirkulējošo inkretīnu hormonu (GLP1 un GIP) noārdīšanos caur dipeptidilpeptidāzes 4 enzīma inhibīciju.
Terapijas rezultātā pieaug inkretīnu hormonu līmenis, uzlabojas ϐ šūnu jutība pret glikozi un attiecīgi arī insulīna sekrēcija no aizkuņģa dziedzera ϐ šūnām. [16] Paaugstinot GLP1 līmeni, samazinās glikagona sekrēcija no aizkuņģa dziedzera alfa šūnām un mainās insulīna/glikagona attiecība. DPP4 inhibitoriem raksturīga zema hipoglikēmijas riska pakāpe, jo tie stimulē insulīna sekrēciju brīdī, kad glikozes līmenis asinīs pieaug.
DPP4 inhibitoru lietošanas ietekmē ķermeņa masa nepalielinās, bet kombinācijā ar metformīnu vērojama neliela svara samazināšanās. [15]
SGLT2 inhibitori
Nātrija—glikozes līdztransportiera 2 (sodium–glucose cotransporter–2) inhibitori ir medikamentu grupa, kuru darbības mehānisms saistīts ar transporta olbaltumvielu bloķēšanu nieru proksimālajos kanāliņos. Tie nodrošina pastiprinātu glikozes ekskrēciju ar urīnu, pazeminot nieru glikozes slieksni, secīgi pazeminās arī glikozes līmenis plazmā. [17]
Tā kā SGLT2 inhibitori darbojas neatkarīgi no insulīna sekrēcijas, riska līmenis, ka attīstīsies hipoglikēmija, ir zems. Medikamentu inducēta glikozūrija izraisa kaloriju zudumu un svara mazināšanos, vērojama diurēzes palielināšanās. Toties uroģenitālās sistēmas infekciju risks SGLT2 inhibitoriem, salīdzinot ar citiem medikamentiem, ir lielāks. Biežāk šīs infekcijas novēro sievietēm un pacientiem, kam anamnēzē jau bijušas urīnceļu vai dzimumorgānu infekcijas. [18] Pēdējos pētījumos pierādīta SGLT2 inhibitoru pozitīvā iedarbība uz sirds—asinsvadu sistēmu. [19]
Glikagonam līdzīgā peptīda 1 receptoru agonisti
GLP1 receptoru agonisti, organismā aktivējot GLP1 receptorus, ietekmē gan glikozes un insulīna vielmaiņu, gan sāta sajūtu. Tie stimulē no glikozes atkarīgu insulīna sekrēciju, nomāc glikagona sekrēciju un palēnina kuņģa iztukšošanos, mazinot apetīti.
Riska līmenis, ka šīs grupas medikamentu lietošanas ietekmē attīstīsies hipoglikēmija, ir zems. [20] GLP1 receptoru agonistus var kombinēt ar metformīnu, pioglitazonu, SGLT2 inhibitoriem. Kombinācija ar sulphonylurea ir mazāk ieteicama, jo tai ir tendence veicināt svara pieaugumu. GLP1 receptoru agonistu lietošana var izraisīt sliktu dūšu, vemšanu un caureju. Smagākā terapijas komplikācija ir pankreatīts. To lietošana kontrindicēta pacientiem, kam anamnēzē/ģimenes anamnēzē ir medulārs vairogdziedzera vēzis vai multipla endokrīna neoplāzija. [21]
Insulīns
Indikācijas terapijas sākšanai ar insulīnu: vērojama izteikta hiperglikēmija (glikozes līmenis asinīs ≥ 16,7—19,4 mmol/l un/vai HbA1C ≥ 10—12 %), aizkuņģa dziedzera endogēnā insulīna sekrēcijas izsīkums, kam klīniski raksturīga neapmierinoša CD kompensācija, krišanās svarā, zems C peptīda līmenis serumā, ja, ievērojot uztura plānu, ar kombinētu terapiju maksimāli pieļaujamās devās netiek sasniegti CD kompensācijas mērķi, ja ir smagas traumas vai paredzētas lielapjoma operācijas, ja ir akūtas slimības, smagas blakusslimības, to paasinājumi, grūtniecība.
Neapmierinoši kompensēta 2TCD terapiju var sākt ar bazālo insulīnu. Papildus pievieno vidēji garas darbības insulīnu vai ilgstošas darbības insulīna analogus. Ja ar bazālā insulīna lietošanu ir sasniegts glikozes līmeņa mērķis tukšā dūšā, bet diabēta kompensācija vēl aizvien nav apmierinoša un netiek sasniegts HbA1C mērķis, tad terapijā jāpievieno īslaicīgas darbības insulīna analogs pirms ēšanas (0,1 DV/kg vai 10 % no bazālās devas).
Ir pierādījumi, ka bazālā insulīna lietošana kombinācijā ar GLP1 receptoru agonistiem ir nedaudz efektīvāka, salīdzinot ar prandiālā insulīna pievienošanu bazālā insulīna lietošanai. [22; 23] Riska līmenis, ka attīstīsies nakts hipoglikēmija, ir zemāks, ja izmanto ilgstošas darbības insulīna analogus. Ja insulīna lietošanu intensificē, tad insulīna sekrēciju stimulējošus līdzekļus atceļ, lai izvairītos no palielināta hipoglikēmijas riska.
Kopsavilkums
- Aktīvs dzīvesveids un sabalansēts uzturs glikētā hemoglobīna līmeni var pazemināt par 1—2 %.
- Monoterapija ar metformīnu ir ķermeņa masu neietekmējoša izvēle, kuras izteiktākā blakusparādība ir traucējumi kuņģa—zarnu traktā.
- Sulfonylurea līdzīgi metformīnam par 1—2 % pazemina HbA1c līmeni, bet ir liels hipoglikēmijas un svara pieauguma risks.
- GLP1 receptoru agonisti, tiazolidīndioni un SGLT2 inhibitori aizsargā sirds—asinsvadu sistēmu, pozitīvi ietekmējot ķermeņa masu un lipīdu sastāvu asinīs.
- Insulīna lietošana HbA1c līmeni pazemina par 1,5—3,5 %, bet pacientam nepieciešama biežāka paškontrole, kā arī vērojams ķermeņa masas pieaugums.
