Elpceļi kā vienots veselums. Atskats no Latvijas Otorinolaringologu asociācijas konferences

Personalizēta medicīna — atbilst vienota elpceļu veseluma konceptam

Kā pirmais lektors LOA konferencē uzstājās prof. Vasīlijs Popovičs (ORL Ķirurģijas nodaļas vadītājs, Ļvivas Medicīnas universitāte, Ukraina). Profesors iepazīstināja ar elpceļu kā vienota veseluma konceptu, norādot, ka pietiek “degunam saslimt”, arī citas elpceļu daļas uz šo infekciju reaģēs. Gan iekaisīga, gan neiekaisīga deguna dobuma patoloģija aktivē reflektorās funkcijas, notiek izmaiņas augšējo elpceļu gļotādā, vērojamas pārejošas izmaiņas imūnsistēmas darbībā, kas saistītas ar mukociliārā transporta disfunkciju, ko novērojam jebkuram pacientam ar akūtu respiratorisku vīrusinfekciju (ARVI). Attiecīgi visa šī kaskāde veicina apakšējo elpceļu hiperreaktivitāti, un ļoti bieži ikdienas praksē novērots, ka apakšējo elpceļu simptomātika akūtas infekcijas laikā dominē pār augšējo elpceļu simptomātiku, lai kurš būtu sākotnējais slimības avots.

Prof. Popovičs norāda: ja ARVI var pāriet pati, tas nenozīmē, ka infekcijas ārstēšana tomēr neuzlabos pacienta veselības stāvokli ātrāk vai vispār nepārtrauks slimošanu! Tikai būtiski zināt, ko tieši ārstēsim! Kur slimība norisinās — deguna dobumā, aizdegunē, mandelēs? Šīs lokācijas ir atšķirīgi histoloģiski un anatomiski būvētas, tāpēc vajadzīga atšķirīgu pieeja ārstēšanai, to paredz arī slimību klasifikācija pēc SSK–10.

Mums ir nepieciešama sistēmiska, kompleksa un daudzdisciplīnu pieeja ARVI diagnostikā un ārstēšanā caur personalizētas medicīnas prizmu. Personalizēta medicīna ļauj izvairīties no nevajadzīgām kļūdām ārstēšanas procesā un nodrošināt labu veselību un dzīves kvalitāti pacientam.

SSK–11 būs nozīmīgs palīgs ārsta darbā ne tikai no statistikas skatpunkta

Nākamā runātāja prof. Ivanna Košel (otorinolaringoloģe, ORL nodaļas vadītāja, Ļvivas Medicīnas universitāte, Ukraina) pastāstīja par gaidāmajām pārmaiņām, kam mums jābūt gataviem līdz 2027. gadam, proti, SSK–11 klasifikatora ienākšanai ikdienas praksē.

Reizi 10—15 gados slimību klasifikācija tiek pārskatīta, lai atkārtoti iedalītu slimības pēc tās terminoloģijas un tiem medicīnas sasniegumiem, kas šobrīd aktuāli mediķu vidē pasaulē. Starptautiskā slimību klasifikatora (SSK) mērķis ir uzskaitīt saslimstību globāli, izprast nāves un saslimstības iemeslus un veikt saslimstības monitoringu, t.sk. infekcijas slimību. SSK palīdz izprast infekcijas slimību izplatīšanās ātrumu, noteikt prioritātes arī veselības aprūpes finansēšanas jautājumos. Bez atbilstīgas klasifikācijas un uzskaitīšanas mēs varētu neiedomāties, ka hroniski rinosinusīti ir TOP–10 dārgāko slimību skaitā! SSK ir svarīgs, kad veicam nopietnus globālus aprēķinus slimības izraisītu zaudētu darba stundu uzskaitē, bez tā nebūtu skaidrs, cik nopietns finansiāls apdraudējums ir parasta ARVI.

Kas mūs sagaida SSK–11? Palielināts klasificējamo slimību grupu skaits: ja SSK–10 ir 22 klases, tad SSK–11 ir 26 klases; pievienotas tādas klases kā miega traucējumu un ar pamošanās grūtībām saistītas slimības, kā arī slimības, kas saistītas ar seksuālo veselību, un arī netradicionālā medicīna.

Tāpat svarīgi, ka SSK–11 būs integrēta un savienojama ar citām specializētām klasifikācijām, piemēram, onkoloģiskām, psihiatriskām klasifikācijām. Tas palīdzēs redzēt īsto statistiku neatkarīgi no tā, kādu klasifikāciju izmanto speciālists. Jaunajā SSK–11 būs apmēram 55 000 kodu, katru diagnozi varēs plaši detalizēt gan līdz lokācijas līmenim (bilaterāls, monolaterāls, kreisā puse, labā puse), gan ar slimību papildinošiem stāvokļiem (grūtniecība, alkohola reibums utt.) Klasifikācija dos papildu informāciju par slimību detaļās, kļūs par palīdzīgu instrumentu, ne tikai statistikas rīku: par slimības anatomiju, etioloģiju, patoģenēzi, sniegti norādījumi par diagnostikas standartiem un aprakstītas konkrētas pieejas ārstēšanai.

Mūsdienu ārstēšanas metodes padara iespēju akūtu rinosinusītu ārstēt neagresīvi

Praktiķa skatījumu uz rinosinusīta (RS) ārstēšanu sniedza Dr. med. Kaspars Peksis (otorinolaringologs, klīnika Headline). Dr. Peksis norādīja: lai gan ARVI gaita var būt pašlimitējoša, mums jārīkojas pacientu interesēs, un starp tām ir ātrāka atgriešanās ikdienas dzīvē un ekonomisko zaudējumu novēršana. Ir diezgan pamatoti teikt, ka pacientam neattīstīsies hronisks RS, ja akūtu RS ārstēsim patoģenētiski pamatoti.

Infekcijas pamatā ir iekaisuma attīstības un dabisko elpceļu atveru nosprostojums. Agrāk nenotika diskusija, vai nepieciešama antibakteriāla terapija, bet bija diskusija, kādu antibakteriālo terapiju izvēlēties. Taču ir ļoti būtiski pirmo dzīves periodu, ja vien tas nav izšķirīgi, bērnam iztikt bez antibakteriālas terapijas. Antibiotiku lietošana maina mikrobioma proporcijas un veicina hroniska RS attīstību. Antibakteriālas terapijas nozīmēšana ir kritiski jāpamato un jālieto tikai stingru indikāciju gadījumā.

Terapijas izvēli nosaka arī RS gaita — vai tas ir akūts virāls vai akūts postvirāls. Jāpiebilst, ka neviena terapija nav universāla. EPOS2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) ir galvenās rekomendācijas, pēc kā vadīties ārstēšanas stratēģijas izvēlē. Akūta RS terapijā ir ļoti nedaudz patoģenētiski pamatotu terapeitisko līdzekļu, un tie ir intranazālie kortikosteroīdi (KS) — īpaši postvirāla RS ārstēšanā, bet tiem ir vieta arī akūta RS sākumā, īpaši bērniem, kuri slimo bieži, kad gļotāda jau izejas brīdī bijusi bojāta —, sistēmiskie KS smagākās situācijās, BNO1016 (Sinupret) un deguna skalošana ar izotonisku vai hipertonisku sāls šķīdumu ar dažādām atrunām no ekspertu puses. Ir vairāki ar placebo kontrolēti pētījumi, kur Sinupret analizēts akūtu RS gadījumā, salīdzinot ar placebo. Gan simptomu samazinājums ir ievērojamāks, gan slimības dienu skaits samazinās gandrīz par četrām, kas ir ļoti nozīmīgi ekonomiski aktīviem cilvēkiem un bērnu vecākiem.

Akūta bakteriāla RS gadījumā antibiotiku lietošana vienmēr ir apspriežama, bet mūsdienu ieteikumi rekomendē izvairīties vienmēr, kad tas iespējams, un fokusēties uz dabisko atveru atvēršanu, mazinot iekaisumu, un tā ir patoģenētiska terapijas pieeja. Arī bakteriāls RS ir pašlimitējoša slimība, arī tad nogaidoša taktika dažkārt var būt attaisnojama.

Akūts rinosinusīts un nazofaringīts jāārstē atšķirīgi

Prof. Vasīlijs Popovičs (ORL Ķirurģijas nodaļas vadītājs, Ļvivas Medicīnas universitāte, Ukraina) uz skatuves tika aicināts atkārtoti, lai no SSK–11 skatpunkta salīdzinātu rinosinusītu un nazofaringītu, ārstēšanas atšķirības, izvērtējot slimības substrātu.

Ja runājam par iesnām kā galveno ARVI simptomu, tad jāsaprot, ka tas nav simptoms, bet klīniskais sindroms. Tas norāda uz slimību kādā no augšējo elpceļu trakta daļām — deguna dobumā un sinusos, aizdegunē, limfātiskajos audos... SSK–11 iedala divas būtiskas elpceļu slimības, ko sastopam bieži: akūts rinosinusīts un akūts nazofaringīts.

Akūta RS gadījumā iekaisums atrodas deguna dobumā un sinusos, bet akūta nazofaringīta gadījumā iekaisums limfoīdajos audos un aizdegunē — šī informācija mums palīdz izstrādāt pareizu pieeju pacienta ārstēšanā.

Atceroties studiju laikus, profesors atgādināja par piecām iekaisuma pamatpazīmēm: calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa. Svarīgi izvēlēties ārstēšanas metodi, kas strādā arī uz funkcijas atjaunošanu, un to var paveikt ne visi medikamenti. Šajā gadījumā mēs runājam par funkcionālu un fizioloģisku ārstēšanas pieeju.

Ja runājam par akūtu RS, tad jāspēj atbildēt, vai tādi medikamenti kā antibiotikas, NSPL, lokālie KS iedarbojas uz funkcijas atjaunošanu. Visticamāk, ka ne. Akūta RS gadījumā mūsu intereses objekts ir osteomeatālā kompleksa funkcijas atjaunošana. To nodrošina EPOS rekomendācijās minētais BNO1016 (Sinupret), kurš salīdzinājumā ar citiem fitopreparātiem iedarbojas atšķirīgi. Turklāt preparāts ir svarīgs gan akūta RS gadījumā, gan pēcvīrusa RS gadījumā, jo spēj cīnīties ar visām piecām iekaisuma pamata pazīmēm. BNO1016 (Sinupret) ātrāk par visiem medikamentiem atjauno mukociliārā transporta funkcionalitāti, un tas pierādīts gan pētījumos, gan klīniskajā praksē. Ukrainā veikts pētījums pacientiem ar vīrusa un pēcvīrusa RS. BNO1016 (Sinupret) nozīmēšana no slimības pirmās dienas pacientiem ar akūtu vīrusu ģenēzes RS 79 % gadījumu samazina tā transformāciju par pēcvīrusa RS. Konstatēts, ka, to lietojot, slimības gaita pēc slimības piektās dienas nepasliktināts un slimība kopumā ilgst ne vairāk par desmit dienām.

Pasaulē veikts arī cits pētījums par vairāk kā 15 000 pacientu ar akūtu RS, kuri terapijā saņēmuši BNO1016, un konstatēts, ka tikai 2 % gadījumu BNO1016 (Sinupret) lietotājiem slimības atrisināšanai bijusi nepieciešama antibakteriāla terapija.

Akūta nazofaringīta gadījumā funkcijas traucējumi būs saistīti ar limfoīdiem audiem, respektīvi, īslaicīgiem imūnsistēmas traucējumiem uz pārsvarā traucētas fagocitozes rēķina. Tātad viens no galvenajiem uzdevumiem ir atjaunot limfoīdo audu funkciju šiem pacientiem. Preparāta BNO1030 jeb Tonsilgon sastāvs palīdz veicināt fagocitozes procesu novājinātas imūnsistēmas stāvoklī, lai pilnībā neitralizētu un eliminētu patogēnu. Tādā veidā organisms atjauno kontroli pār iekaisumu. Būtiski zināt, ka pacientiem ar atlieku simptomiem Tonsilgon būtu jālieto trīs nedēļas, lai izvairītos no nevajadzīgas antibiotiku lietošanas. Ja pacients akūta nazofaringīta ārstēšanā nesaņem Tonsilgon, mēs ārstējam patoloģisku procesu gļotādā, bet ietekme uz limfoīdiem audiem nenotiek.

Ir iespējams cīnīties ar polifarmāciju, ja pārzinām medikamentu īpašības

Pasākumu noslēdza prof. Igors Zupanets (klīniskais farmakologs, uzņēmuma Atsinus Zinātniskās pētniecības departamenta direktors, Harkivas Politehniskais institūts, Farmācijas katedra, Ukraina) ar interaktīvu stāstījumu par zāļu racionālas lietošanas klīniskiem un biofarmaceitiskiem aspektiem.

Profesors uzsvēra nepieciešamību izvērtēt ārstēšanas nepieciešamību tādas slimības kā ARVI ārstēšanā. Piemēram, antibakteriālo līdzekļu patēriņš ir ļoti augsts, īpaši pediatrijā, turklāt bieži vien mediķi jūt spiedienu no vecāku puses medikamentu izrakstīt. Tāpat pediatrijā svarīga medikamenta pieejamība zāļu formās bērniem, dozēšanas iespējās un zāļu mijiedarbībā, jānovērtē arī dažādu palīgvielu ietekme. Ja nav zāļu formu bērniem, bet tiek izmantotas alternatīvas metodes, piemēram, tablešu dalīšana, nepārzinot tablešu ražošanas tehniskos aspektus, medikamentu var iedot neatbilstīgā devā vai pārdozēt.

Fitoterapijas sakarā profesors uzsvēra, ka tā nav alternatīvā medicīna, kaut agrāk to par tādu uzskatīja. Būtiska nozīme tehnoloģijām zāļu preparāta izstrādē — pastiprinot vai samazinot kādas vielas darbību, pievienot papildu palīgvielas, nodrošināt substances kvalitāti, sekmēt veiksmīgu sistēmisku iedarbību. Šajā jomā nozīmīgi ir kvalitatīvi veikti pētījumi medikamenta izstrādē, ko nodrošina arī uzņēmums Bionorica.

No klīniskās farmakoloģijas viedokļa medikamenta izvēlē ir vairāki svarīgi aspekti: pats preparāts, tā drošuma profils un efektivitāte, vai tas ir orģinālais vai ģenēriķis, vai ir pierādījumu bāze pētījumos un farmaceitiskie aspekti — ražošanas tehnoloģija, zāļu forma, substances un to palīgvielu kvalitāte. Izvēloties medikamentu un iepazīstoties ar publikācijās rekomendēto, jāizvērtē ne tikai pati rekomendācija, bet arī tās pirmavots.

Izvēloties medikamentu, ar ko ārstēt ARVI, svarīgi izvērtēt ieguvumu un risku attiecību. Sinupret nozīmēšana vienlaikus palīdz cīnīties ar polifarmāciju, jo medikamentam piemīt gan pretiekaisuma, gan analgētisks efekts, attiecīgi  mazinās vajadzība pēc citiem preparātiem, lai sasniegtu mērķi.

Raksts tapis sadarbībā ar Ārvalstu komersanta Bionorica SE pārstāvniecību