Gripas epidēmijas laikā saslimstības rādītājs bērnu populācijā ir augsts, turklāt bērnus līdz divu gadu vecumam un bērnus ar hroniskām blakusslimībām gripas un gripas komplikāciju dēļ gripas sezonā stacionē salīdzinoši biežāk nekā bērnus pēc divu gadu vecuma. [2] Gripai mērena klimata reģionos ir sezonāls raksturs, saslimstības pīķi sasniedzot ziemas mēnešos. Gripas sezona Eiropā parasti ilgst no oktobra sākuma līdz maija sākumam. Saslimstības pieaugums vērojams ziemas mēnešos no decembra līdz februārim. [6]
Gripas vīruss
Gripas vīruss ir RNS vīruss un pieder Orthomyxoviridae dzimtai, cilvēkiem slimību var izraisīt trīs gripas vīrusa apakštipi: A, B un C. Dominējošie sabiedrībā cirkulējošie vīrusi, kas izraisa gripas epidēmijas un pandēmijas, ir A un B gripas vīrusa apakštipi. C tipa gripas vīrusi cilvēkiem var izraisīt vieglu, pašlimitējošu slimību, taču neizraisa gripas epidēmiju. [7]
Gripas vīrusa uzbūvei ir divu veidu virsmas antigēni — hemaglutinīns (H) un neiraminidāze (N). Hemaglutinīns (H) nodrošina vīrusa pievienošanos šūnas virsmai, bet neiraminidāze (N) nodrošina jauna vīrusa atbrīvošanos no šūnas.
A gripas vīrusus klasificē pēc to virsmas antigēnu kombinācijas, piemēram, N1H1, H3N2, H2N2. Savukārt B tipa gripas vīrusiem izšķir divas galvenos tipus — Yamagata un Victoria. A tipa gripas vīrusi ir mainīgi, mutāciju rezultātā rodas antigēna struktūras izmaiņas. Šā iemesla dēļ pret gripu jāvakcinējas katru gadu. Nelielas izmaiņas antigēna struktūrā izraisa epidēmijas, lielas izmaiņas ir iemesls pandēmijām.
Epidemioloģija un patoģenēze
Vīruss izplatās gaisa—pilienu veidā, pacientam šķaudot vai klepojot. Iespējama arī kontakta transmisija pēc saskares ar inficētām virsmām (rokas, priekšmeti).
Īpaši aktuāli šie vīrusa izplatības ceļi ir bērniem, jo viņu nepilnīgās higiēnas iemaņas, ciešie kontakti un nenobriedusī imunitāte sekmē vīrusa transmisiju un slimības attīstību. [8]
Turklāt bērni gripas vīrusu var izdalīt pat 14 dienas — tas palielina inficēšanās risku apkārtējiem, īpaši riska grupām (vecākiem cilvēkiem, grūtniecēm, maziem bērniem). Salīdzinājumam — pieaugušie gripas vīrusu ārējā vidē turpina izdalīt 6—8 dienas.
Pētījumu dati rāda, ka gripas sezonā pieaug gan ambulatori ārstēto, gan stacionēto bērnu skaits, turklāt, jo bērns jaunāks, jo biežāki stacionēšanas gadījumi. [9] Biežāk nekā iepriekš veseli bērni tiek stacionēti bērni ar hroniskām kaitēm, īpaši ar nervu sistēmas, neiromuskulārām slimībām, plaušu vai sirds patoloģijām. [10; 11] Šie bērni stacionārā pavada ilgāku laiku nekā bērni ar gripu, bet bez minētajām blakusslimībām.
Elpceļu epitēlijā gripas vīrusa darbības rezultātā veidojas šo šūnu iekaisums un nekroze. Lielākoties tiek bojāts augšējo elpceļu epitēlijs, bet infekcija var izplatīties arī apakšējos elpceļos — bronhiolās un alveolās, izraisot dziļo elpceļu slimības — bronhiolītu vai pneimoniju. Nekomplicētas gripas gadījumā slimnieks atveseļojas apmēram piektajā slimības dienā, bet pilnībā elpceļu epitēlija funkcijas atjaunojas tikai pēc divām nedēļām.
Gripas klīniskās izpausmes
Gripa arī bērniem parasti sākas akūti: ar drudzi, drebuļiem, galvassāpēm, muskuļu sāpēm, nogurumu, sausu, mokošu klepu, sāpošu kaklu, balss aizsmakumu un apetītes zudumu, var būt arī vemšana un šķidra vēdera izeja, sāpes vēderā. [12]
Gripa ir grūti atpazīstama bērniem pirmajā dzīves gadā. Tās vienīgā izpausme var būt drudzis, kas jāizmeklē papildus, lai to diferencētu no, piemēram, bakteriālas sepses. Jaundzimušajiem gripa var izpausties ar apnoju. [13] Šo īpatnību dēļ mazi bērni biežāk nonāk stacionārā.
Gripas komplikācijas
Gripas komplikācijas var iedalīt paša vīrusa radītās komplikācijās un komplikācijās, kas radušās pēc bakteriālas infekcijas pievienošanās gripai.
Pats gripas vīruss visbiežāk izraisa tādas komplikācijas kā akūts vidusauss iekaisums, sinusīts, pneimonija, bronhiolīts. Gripas vīruss var izraisīt arī miokardītu, kam raksturīgi sirds ritma traucējumi, izmaiņas elektrokardigrammā un sirds enzīmu līmeņa pieaugums. Turklāt vīruss var izraisīt arī encefalītisku reakciju un encefalītu, kas var izpausties ar apziņas traucējumiem, psihotiska rakstura uzvedību, krampjiem.
Apmēram 20 % šo pacientu saglabājas neiroloģisks deficīts arī pēc akūtās slimības fāzes. [14] Mūsdienās reta komplikācija ir Reja sindroms — pēc tā saistības atklāšanas ar aspirīna lietošanu bērniem ar gripu. Tomēr gripa ir īpaši bīstama bērniem, kam ilgstoši jālieto salicilāti.
Gripai raksturīga bakteriālas pneimonijas pievienošanās. Biezākie izsaucēji ir Str. pneumoniae un S. aureus.
S. aureus var izraisīt ne tikai smagu, progresējošu pneimoniju ar destrukcijas dobumu veidošanos plaušu audos, bet arī bakteriālu traheītu un toksiskā šoka sindromu. Kopumā bakteriālas infekcijas pievienošanās saistāma ar smagāku slimības norisi un sliktāku iznākumu. [15] Lai gan komplikācijas biežāk veidojas vecākiem cilvēkiem, tomēr, jo jaunāks bērns, jo lielāks komplikāciju risks. Tas saistīts ar nenobriedušo imunitāti.
Gripas vīrusa infekcijas laikā iespējams hronisku slimību paasinājums, nereti bērniem ar bronhiālo astmu vai cistisko fibrozi. [16]
Ārstēšana
Iepriekš veselam cilvēkam gripas norise var būt labdabīga ar pašlimitējošu gaitu, līdzīgi kā parasta saaukstēšanās. Neizteikto simptomu dēļ gripa netiek diagnosticēta un cilvēki netiek ārstēti etioloģiski. Simptomi mazinās pēc antipirētiķu saņemšanas vecumam atbilstošās devās un adekvātas hidratācijas. Tomēr ir grūti prognozēt gripas slimības smagumu arī iepriekš veselam cilvēkam.
Atšķirīga taktika ir gadījumos, kad gripas sezonas laikā pie ārsta vēršas pacients ar pārliecinošām gripas pazīmēm, kuram ir paaugstināts risks komplikāciju attīstībai vai tādas jau ir attīstījušās. Šajos gadījumos, īpaši maziem bērniem, ir indikācijas sākt antivirālu terapiju, nesagaidot infekcijas laboratorisku apstiprinājumu.
Gripas ārstēšanai izmanto jonu kanālu inhibitorus (amantadīnu) un neiraminidāzes inhibitorus (oseltamivīru, zanamivīru). Pirmās izvēles medikaments ir oseltamivīrs. Bērniem līdz 13 gadu vecumam devu aprēķina atbilstoši bērna vecumam un svaram. Bērniem pēc 13 gadu vecuma piemēro pieaugušo ārstēšanas shēmu. [17]
Oseltamivīrs
Oseltamivīrs ir vienīgais pretgripas līdzeklis, kura lietošana ir apstiprināta zīdaiņiem. Indikācijas terapijas sākšanai bērnam ar gripu vai aizdomām par gripu ir pacienta vecums (< 5 gadi), hroniskas slimības, imūndeficīts (cilvēka imūndeficīta pacienti, pacienti ar citiem iegūtiem vai iedzimtiem imūndeficītiem), smaga slimības norise.
Medikaments simptomu mazināšanā un slimības ilguma saīsināšanā ir efektīvāks tad, ja tā lietošana sākta pirmajās 48 stundās pēc pirmo gripas simptomu parādīšanās. Vēlāk medikamenta efektivitāte samazinās. Tomēr, ja gripas norise ir smaga, ārstēšanu sāk neatkarīgi no slimības ilguma.
Profilakse
Vakcinācija
PVO atzinusi, ka efektīvākā gripas profilakse ir vakcinācija. [18] Ik gadu PVO Globālās gripas uzraudzības un reaģēšanas sistēma izziņo attiecīgajā sezonā cirkulējošos vīrusu celmus, kas jāizmanto gripas vakcīnu ražošanā. Ik gadu atbilstoši veiktajam gripas vīrusa monitoringam tiek izveidota jauna vakcīna.
Vakcinācija pret gripu pasargā no saslimšanas ar gripu, tādējādi samazinot gripas izplatību sabiedrībā un no saslimšanas pasargājot īpaši uzņēmīgas grupas (mazus bērnus, vecākus cilvēkus, grūtnieces, cilvēkus ar hroniskām kaitēm un imūndeficītu). Vakcinācija mazina gripas komplikāciju risku, stacionēšanas biežumu un letalitāti gripas dēļ. [19]
Gripas profilaksei izmantojamas gan trivalentās, gan kvadrivalentās vakcīnas. Trivalentā gripas vakcīna veicina antivielu veidošanos pret diviem A gripas veidiem un vienu B tipa gripas vīrusu, bet kvadrivalentā vakcīna veicina antivielu veidošanos pret diviem A gripas vīrusa veidiem un diviem B gripas veidiem (Victoria un Yamagata), tātad pasargā no plašāka skaita vīrusa apakštipu. [19]
Gripas profilaksei tiek izmantotas trīs veidu vakcīnas: inaktivētās, dzīvas novājinātas un rekombinētās gripas vakcīnas. Inaktivētā vakcīna (gan trivalentā, gan kvadrivalentā), kas paredzēta intramuskulārai ievadei, rekomendēta bērniem no sešu mēnešu vecuma. Dzīva novājināta vakcīna tiek ievadīta degunā aerosola veidā. Šī vakcīna piemērota lietošanai bērniem no divu gadu vecuma, Latvijā nav pieejama, tiek izmantota citur Eiropā, piemēram, Somijā un Lielbritānijā. Savukārt rekombinētās vakcīnas bērniem neizmanto. Tās var izmantot no 18 gadu vecuma intramuskulārai ievadei. [19; 20]
Vakcinācija pret gripu veicama ik gadu, tiklīdz pieejama aktuālās gripas sezonas vakcīna. Bērniem, ko pret gripu vakcinē pirmo reizi un kas ir vecumā no sešiem mēnešiem līdz astoņiem gadiem, jāsaņem divas gripas vakcīnas devas ar četru nedēļu intervālu. Nākamajās sezonās šiem bērniem ievada vienu gripas vakcīnas devu. Vakcīnas pret gripu ir efektīvas un drošas. Visu reģistrēto vakcīnu kvalitāti un drošumu kontrolē Eiropas Komisijas noteiktie kritēriji. Biežākās reakcijas pēc vakcinācijas pret gripu ir vieglas (lokāla reakcija vakcīnas ievades vietā, īslaicīgs drudzis, nespēks, muskuļu sāpes) un ilgst 1—2 dienas.
Riska grupas
Vakcinācija pret gripu rekomendējama ikvienam cilvēkam no sešu mēnešu vecuma. Tomēr ļoti ieteicams pret gripu vakcinēt cilvēkus ar augstu risku komplikāciju attīstībai pēc gripas infekcijas. Šīs grupas ir:
- cilvēki, kas slimo ar hroniskām plaušu, sirds—asinsvadu sistēmas, nieru un vielmaiņas slimībām,
- cilvēki, kam plānota operācija vai ārstēšanās stacionārā,
- bērni 6—24 mēnešu vecumā, jo viņiem vēl nav izveidojusies imunitāte ne pret vienu no gripas vīrusiem,
- cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem, jo šajā vecumā imūnsistēma vairs nenodrošina pilnvērtīgu aizsardzību pret slimību un nereti saasinās arī hroniskās slimības, kas kopā ar gripas vīrusu var radīt dzīvībai bīstamas komplikācijas,
- grūtnieces un sievietes, kas plāno grūtniecību gripas sezonā,
- mediķi un sociālie darbinieki, kas rūpējas par pacientiem ārstniecības un sociālās aprūpes iestādēs. [21]
Kompensācija
Vakcināciju pret gripu 50 % apmērā valsts kompensē:
- cilvēkiem vecumā pēc 65 gadiem,
- pieaugušajiem, kas pieder šādām veselības riska grupām:
- cilvēki ar hroniskām plaušu slimībām,
- cilvēki ar hroniskām kardiovaskulārām slimībām neatkarīgi no to cēloņa,
- cilvēki ar hroniskām vielmaiņas slimībām,
- cilvēki ar hroniskām nieru slimībām,
- cilvēki ar imūndeficītu,
- cilvēki, kas saņem imūnsupresīvas terapijas līdzekļus.
Vakcināciju pret gripu 100 % apmērā valsts kompensē bērniem vecumā no 24 mēnešiem līdz 18 gadiem, kuri pieder šādām veselības riska grupām:
- bērni ar hroniskām plaušu slimībām,
- bērni ar hroniskām kardiovaskulārām slimībām neatkarīgi no to cēloņa,
- bērni ar hroniskām vielmaiņas slimībām,
- bērni ar hroniskām nieru slimībām,
- bērni ar imūndeficītu,
- bērni, kas saņem imūnsupresīvas terapijas līdzekļus,
- bērni, kas ilgstoši lieto ac. acetylsalicylicum.
No 2019./2020. gada vakcinācija pret gripu iekļauta Latvijas imunizācijas kalendārā bērniem vecumā no sešiem mēnešiem līdz diviem gadiem un grūtniecēm.
Antivirālie medikamenti
Pie gripas profilakses jāmin arī pēcekspozīcijas profilakse, izmantojot antivirālos medikamentus. Tomēr pirms to nozīmēšanas rūpīgi jāizvērtē indikācijas, jo profilakses ilgums, medikamenta izvēle (oseltamivir, zanamivir) un medikamenta deva atkarīga no piederības konkrētai riska grupai (rekomendāciju grupai). Jāatzīmē, ka ir pētījumi, kas norāda uz gripas vīrusa rezistences veidošanos pret oseltamivīru, kas saistāms ar medikamenta lietošanu profilaksei pret gripu. [22]
Citi
Vakcinācijai un pēcekspozīcijas profilaksei tiek ieteikti arī ar vīrusa transmisiju saistīti piesardzības pasākumi:
- roku higiēna,
- elpceļu higiēna (mutes un deguna aizklāšana ar vienreizlietojamām salvetēm),
- gripas pacienta agrīna izolācija (neapmeklēt mācību iestādi, darba vietu, ja ir gripas simptomi!),
- izvairīšanās no publiskiem pasākumiem gripas epidēmijas laikā (piemēram, uz lielveikalu nedoties ar zīdaiņiem). [23]
KOPSAVILKUMS
- Gripa ir viens no biežākajiem bērnu saslimstības un mirstības iemesliem pasaulē.
- Gripas sezona Eiropā parasti ilgst no oktobra sākuma līdz maija sākumam.
- A tipa gripas vīrusi ir mainīgi, mutāciju rezultātā rodas antigēna struktūras izmaiņas, tāpēc pret gripu jāvakcinējas katru gadu.
- Vakcinācija pret gripu pasargā no saslimšanas ar gripu, tādējādi samazinot gripas izplatību sabiedrībā un no saslimšanas pasargājot īpaši uzņēmīgas grupas.
- No 2019./2020. gada vakcinācija pret gripu iekļauta Latvijas imunizācijas kalendārā bērniem vecumā no sešiem mēnešiem līdz diviem gadiem un grūtniecēm.
