HOPS ārstēšana jauno vadlīniju gaismā

Aktualitāte

HOPS ir nopietna problēma — kā mirstības cēlonis cilvēkiem pēc 45 gadu vecuma tā ieņem ceturto vietu pasaulē, prognozes liecina, ka 2020. gadā tā būs jau trešajā vietā. [1] PVO dati liecina, ka 2015. gadā HOPS bija nāves cēlonis trim miljoniem cilvēku pasaulē, proti, 5 % no mirušo kopskaita. [2]

Riska faktori

Galvenais riska faktors HOPS attīstībā ir smēķēšana, bet pie riska faktoriem minams arī iekštelpu gaisa piesārņojums — biomasas kurināmais, vides piesārņojums ar organiskām un neorganiskām kaitīgām vielām, kaitīgie arodfaktori un ģenētiskie faktori — alfa 1 antitripsīna deficīts.

Latvijā smēķē katrs trešais pieaugušais, pēc šā rādītāja mēs Eiropas kontekstā esam 2.—3. vietā. [12] Tas nozīmē, ka ar HOPS mūsu valstī varētu slimot daudzi cilvēki, tomēr oficiāli apstiprināti tikai 25 000 gadījumu. Visā pasaulē un arī Latvijā HOPS netiek diagnosticēta pienācīgi. ASV netiek diagnosticēti ~50 % gadījumu, Eiropā 75 %, Latvijā 85—90 %. [3]

Simptomi

Definīcija no globālās iniciatīvas HOPS ārstēšanai GOLD 2016. gadā liecina, ka HOPS ir bieža, novēršama un ārstējama slimība. Tai raksturīgi pastāvīgi gaisa plūsmas traucējumi, kas parasti progresē un ir saistīti ar iekaisumu elpceļos, ko rada kaitīgu daļiņu vai gāzu ieelpošana. GOLD 2017. gadā HOPS definīcijā ieviestas izmaiņas, kuru pamatā ir jaunāko pētījumu un publikāciju rezultāti. Jaunā definīcija uzsver, ka HOPS raksturo pastāvīgi simptomi un gaisa plūsmas traucējumi, ko radījusi elpceļu un/vai alveolu patoloģija. Pacientu kohortu novērošanas pētījumi apstiprina, ka plaušu funkcija ne visiem slimības gaitā pasliktinās, tāpēc no definīcijas izņemta frāze par plūsmas traucējumu progresēšanu. Simptomi ir ļoti svarīgi gan slimības diagnosticēšanas laikā, gan atbilstīgas ārstēšanas izvēles brīdī. Galvenie HOPS simptomi ir elpas trūkums, klepus ar/vai bez krēpām. Pacienti parasti sūdzas maz un simptomus saista ar vecumu vai blakusslimībām. Iekaisuma vietā jaunajā definīcijā pieminētas patoloģiskas pārmaiņas elpceļos un/vai alveolās, kas ir gan iekaisums (obstruktīvs bronhiolīts), gan alveolu destrukcija un emfizēma.

Diagnostika

Elpceļu obstrukciju pierāda ar viegli veicamu un plaši pieejamu diagnostikas metodi — spirometriju. Svarīgi atcerēties, ka nepieciešama adekvāta bronhodilatatora deva, lai izslēgtu reversiblas obstrukcijas iespēju. Pēc spirometrijas datiem elpceļu obstrukciju, ja Tifno tests (FEV1/FVC) ir zem 70 %, pēc GOLD iedala vairākās pakāpēs (1. tabula). Lai pacienta simptomus novērtētu objektīvi, izmanto divas anketas: modificēto Medicīnas pētniecības padomes skalu jeb modified Medical Research Council (mMRC) (2. tabula) un HOPS novērtēšanas testu jeb COPD Assesment Test (CAT) (3. tabula). Simptomātiska HOPS diagnoze apstiprinās, ja punktu skaits CAT testā ir vairāk par 10. Lai HOPS pacientu novērtētu individuāli, GOLD 2017. gada versija iesaka diagnostikā izmantot spirometriju, bet tālākai vērtēšanai un farmakoloģiskās terapijas izvēlei — uzliesmojumu biežumu un simptomus (1. attēls). Pacientu iedala pēc simptomiem (daudz simptomu/maz simptomu) un pēc uzliesmojumu riska: zems (0 vai 1, bez hospitalizācijas) un augsts (> 2 vai ≥ 1 uzliesmojumi ar hospitalizāciju iepriekšējā gada laikā). [10]

• A grupa: zems risks, maz simptomu (mMRC 0—1, CAT < 10; uzliesmojumu skaits gada laikā 0—1).
• B grupa: zems risks, daudz simptomu (mMRC 2 un vairāk, CAT ≥ 10; uzliesmojumu skaits gada laikā 0—1).
• C grupa: augsts risks, maz simptomu (mMRC 0—1, CAT < 10; uzliesmojumu skaits gada laikā vismaz 2 vai ≥ 1 ar hospitalizāciju).
• D grupa: augsts risks, daudz simptomu (mMRC 2 un vairāk, CAT ≥ 10; uzliesmojumu skaits gada laikā vismaz 2 vai ≥ 1 ar hospitalizāciju). [6]

Ārstēšana

Kad HOPS diagnosticēta, uzreiz jāsāk ārstēšana — gan nemedikamentoza, gan medikamentoza. Svarīgi ārstēšanu sākt iespējami ātri, lai aizkavētu slimības progresēšanu. Pacientu kohortu novērošanas pētījumi (piemēram, ECLIPSE) un pētījumu (TORCH, UPLIFT) post hoc analīze pierāda, ka plaušu funkcijas straujāka pasliktināšanās notiek tieši slimības sākumā, apmēram 35—50 ml gadā GOLD 2 pacientiem. [13; 14]

Ārstēšanas galvenie mērķi ir atvieglot simptomus, uzlabot veselības stāvokli un slodzes panesību, novērst un ārstēt uzliesmojumus, aizkavēt slimības progresēšanu un mirstību HOPS dēļ. [11]

Nemedikamentoza ārstēšana

Ārstēšana jāsāk ar pacienta izglītošanu, izstāstot slimības gaitu, iespējamos notikumus nākotnē, jāizglīto arī pacienta tuvinieki, ģimene. Obligāta ir smēķēšanas atmešana. [7] Cīņai ar smēķēšanu jānotiek valsts līmenī, izglītojot sabiedrību, iespējami vairāk stāstot un rādot smēķēšanas nodarīto ļaunumu, ierobežojot reklāmu un vietas, kur atļauts smēķēt.

HOPS pacientu rehabilitācijas mērķis ir nezaudēt muskuļu masu, kas bieži notiek HOPS pacientiem, kā arī uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, mazinot simptomu izpausmes. Pacientam palielinās slodzes panesība, rehabilitācijas mērķis ir mazināt arī stacionēšanas biežumu.

Skābekļa terapija

Ilgstoša skābekļa terapija (ilgāk par 15 h diennaktī) palīdz smagi slimiem pacientiem uzlabot dzīves kvalitāti, mazinot hipoksēmiju, pagarinot dzīvildzi. Pēc jaunajām GOLD vadlīnijām tā netiek rekomendēta visiem pacientiem, bet gan tiem, kam miera stāvoklī saglabājas izteikts elpas trūkums un ir pastāvīga hipoksēmija (SpO2 < 88 %). [5]

Ķirurģiska iejaukšanās

Operāciju pārsvarā izmanto pacientiem ar lielām bullām plaušu augšdaļās, bullozu emfizēmu. Bullas, plaušu emfizematozās daļas neveic gāzu apmaiņu, tāpēc operācijas mērķis ir izgriezt šīs nefunkcionējošās plaušu daļas, lai uzlabotu plaušu fizioloģiskos rādījumus.

Katra šādas operācijas nepieciešamība rūpīgi jāizvērtē individuāli. Pētījumā NET Trial pēc ķirurģiskas iejaukšanās uzlabojumu juta pacienti, kam bija izteiktas bullozas pārmaiņas plaušu augšdaivās un pirms operācijas izteikti niecīga slodzes panesība. Pārējiem pacientiem šāda operācija bija ar palielinātu mirstības risku. [8]

Vakcinācija

Visi HOPS pacienti ik gadu jāvakcinē pret gripu. Pneimokoku vakcīna pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. Šī vakcīna nepieciešama arī pacientiem neatkarīgi no vecuma, ja viņiem ir hroniskas blakusslimības, piemēram, kardiovaskulāras slimības, cukura diabēts.

Blakusslimību nozīme

Visbiežākās no blakusslimībām HOPS pacientiem ir koronārā sirds slimība (KSS), hroniska sirds mazspēja, osteoporoze, cukura diabēts, psihiskas slimības (depresija, trauksme), kas ietekmē gan HOPS gaitu, gan ārstēšanas rezultātus.

HOPS un kardiovaskulārās slimības (arī hronisku sirds mazspēju) ietekmē līdzīgi faktori: vecums (visbiežāk HOPS pacienti ir cilvēki pēc 40 gadu vecuma), smēķēšanas anamnēze (svarīgs KSS riska faktors), kā arī sistēmisks, pastāvīgs iekaisums.

Sirds mazspējas attīstības biežums HOPS pacientiem ir 20—32 % gadījumu. Pētījumā secināts — lielāks risks, ka HOPS pacientam attīstīsies hroniska sirds mazspēja, ir tiem, kam ir izteikta elpceļu obstrukcija, un tiem, kam ir paaugstināts CRO līmenis asinīs. Sirds mazspējas terapija jāizvēlas saskaņā ar hroniskas sirds mazspējas ārstēšanas vadlīnijām, pēc nepieciešamības medikamentu grupas pielāgojot pacientam individuāli. [16] Galvenie riska faktori HOPS un osteoporozes attīstībai: vecums, smēķēšana, zems ĶMI, samazināta fiziskā aktivitāte, sistēmisks iekaisums, elpošanas sistēmas disfunkcija, inhalējamo glikokortikoīdu lietošana, D vitamīna deficīts. Šobrīd nav vadlīniju osteoporozes ārstēšanai, kas būtu paredzētas tieši HOPS pacientiem, bet Nīderlandē izstrādāta piecu soļu programma, ko pamato astoņu ekspertu—klīnicistu pieredze un viedokļi. [17; 18]

Pacientiem ar cukura diabētu, ja HOPS terapijā jāpievieno IGK, biežāk var novērot glikēmijas līmeņa svārstības, iespējams, grūtāk izdodas sasniegt normoglikēmiju.

Medikamentoza ārstēšana

Farmakoloģiska terapija vērsta uz simptomu izpausmju un uzliesmojumu mazināšanu, plaušu funkcijas un slodzes panesības uzlabošanu. Medikamentu forma, ko lieto vairākumā gadījumu, ir inhalatori, tāpēc ļoti svarīgi pacientam ierādīt, kā pareizi lietot inhalatoru, vizītē pie ārsta šo prasmi pārbaudīt un, ja nepieciešams, ierādīt atkārtoti. Galvenie medikamenti HOPS ārstēšanā ir bronhodilatatori (4. tabula).

Bēta agonisti

Šo medikamentu darbības principa pamatā ir gludās muskulatūras atslābināšana, iedarbojoties uz β2 adrenoreceptoriem. Ir īsas darbības β agonisti (SABA) un ilgstošas darbības β agonisti (LABA). Formoterols un salmeterols lietojami divas reizes dienā, bet indakaterols, olodaterols un vilanterols reizi dienā. LABA uzlabo plaušu funkciju un mazina simptomus, kā arī samazina uzliesmojumu skaitu un stacionēšanas biežumu. Blakusparādības: stimulējot β2 adrenoreceptorus, iespējama tahikardijas attīstība un sirds ritma traucējumi.

M holīnblokatori

Šie antiholīnerģiskie medikamenti bloķē acetilholīna efektu uz muskarīna receptoriem. Lietojot tikai ipratropija bromīdu vienu pašu, efekts ir labāks, plaušu funkcija uzlabojas vairāk nekā tad, ja lieto SABA. [4] Ilgstošas darbības M holīnblokatori (LAMA) uzlabo plaušu funkciju un mazina simptomus, uzliesmojumu skaitu un stacionēšanas biežumu. Tiotropijs palielina rehabilitācijas efektivitāti un slodzes panesību. Blakusparādības attīstās reti, jo sistēmiskais efekts inhalējamiem medikamentiem ir niecīgs. Sūdzības par sausumu mutē ir vidēji 10 % pacientu.

Medikamentu kombinācijas

Kombinējot bronhodilatatorus ar dažādiem darbības mehānismiem, iespējams uzlabot bronhodilatējošo efektu, nepalielinot blaknes. Šāda terapija ir pārāka par monoterapiju, tas jau sen pierādīts ar SABA un SAMA kombinācijām. Mūsdienās ir dažādas LABA un LAMA kombinācijas vienā inhalācijas ierīcē: indakaterols/glikopironijs, olodaterols/tiotropijs, vilanterols/umeklidīnijs. Pētījumi apstiprina, ka divkāršā bronhodilatācija ievērojami atvieglo simptomus, uzlabo plaušu funkciju, vispārējo veselības stāvokli un pacienti tai dod priekšroku. Lai gan vairums pētījumu veikti par pacientiem ar mazu uzliesmojumu skaitu, GOLD 2017. gada versija piemin pētījumu SPARK, kur pacientiem ar uzliesmojumu risku LABA/LAMA kombinācija bija pārāka par monoterapiju uzliesmojumu profilaksē. Pētījumā FLAME pierādīts, ka LABA/LAMA kombinācija ir pārāka par terapiju ar IGK/LABA. [13; 14]

Metilksantīni

Metilksantīni kā bronhodilatatori vērtējami pretrunīgi, jo bronhodilatējošais efekts ir ievērojami mazāks nekā LABA un LAMA. Bieži novērojamas blakusparādības: kuņģa kairinājums, galvassāpes, sirds ritma traucējumi. [9]

Fosfodiesterāzes–4 inhibitori

Perorāls vienreiz dienā lietojams pretiekaisuma medikaments. Lieto pacientiem ar hroniska bronhīta fenotipu un smaga HOPS gadījumā, pacientiem ar biežiem uzliesmojumiem anamnēzē. Diemžēl Latvijā šīs grupas medikamenti HOPS slimniekiem netiek kompensēti.

Glikokortikoīdi

Glikokortikoīdi nav pirmās izvēles medikamenti HOPS pacientiem, bet pievienojami terapijā kombinācijā ar citu grupu medikamentiem. Inhalējamos glikokortikoīdus un ilgstošas darbības β2 kombināciju (IGK/LABA) rekomendē tikai pacientiem ar astmas un HOPS pārklāšanos vai pievieno D pakāpē, ja terapija ar LAMA/LABA nav efektīva. Orāli lietojamos glikokortikoīdus īsu kursu veidā (5 dienas) izmanto tikai uzliesmojumu gadījumā, jo šiem medikamentiem ir daudz sistēmisku blakņu.

GOLD 2017. gada algoritms medikamenta izvēlē

Algoritmā (2. attēlā) norādīts, kādu terapiju var izvēlēties un kāda ir ieteicama. Neveiksmīgas ārstēšanas gadījumā var doties pie nākamā soļa. Piemēram, B grupā var sākt ar vienu ilgstošas darbības bronhodilatatoru, bet, ja simptomi nemazinās, tad pievienot otru. Tomēr, ja pacientam anamnēzē ir sūdzības par izteiktu elpas trūkumu, labāk tūlīt sākt ar divkāršo bronhodilatatoru.

C grupā, izvēloties starp abiem bronhodilatatoriem, priekšroka dodama LAMA, jo to apstiprinapētījums POET, kur tiotropijs uzrādīja pārākumu pār salmeterolu uzliesmojumu risku mazināšanā. [15]

D grupā pirmā izvēle ir divkāršā bronhodilatācija. Ja tā ir nepietiekama, tad pāriet uz trīskāršo terapiju: LABA + LAMA + IGK. Svarīgi atzīmēt, ka algoritmā attēlota iespēja pacientiem no trīskāršās terapijas atgriezties uz divkāršo bronhodilatāciju, ja IGK pievienošana nav devusi gaidīto efektu.

Tātad izmaiņas GOLD 2017 versijā ir šādas:

• visus pacientus ar zemu FEV1 (> 50 %) nevērtē kā ar augstu uzliesmojuma risku, un tas nozīmē, ka vairāk būs B grupas pacientu;
• bronhodilatācija vai divkārša bronhodilatācija ieteiktas kā galvenā izvēle visās smaguma grupās (GOLD A, B, C, D);
• IGK iesaka nelietot vai atcelt, pamatojot ar efektivitātes trūkumu uzliesmojumu mazināšanā. Salīdzinājumā ar divkāršo bronhodilatāciju ir vairāk blakņu un lielāks risks, piemēram, pneimonijas attīstībai (GOLD C, D);
• tikai tad, ja HOPS pacienta anamnēzē ir norādes par astmu, kā pirmā terapijas izvēle apsverama LABA/IGK kombinācija.
• Medikamentu izvēle pēc GOLD A, B, C, D.
• A grupas pacientiem rekomendēts īsas vai ilgstošas darbības bronhodilatators, jāizvērtē iedarbība; ja terapija efektīva, to turpina.
• B grupas pacientiem — ilgstošas darbības bronhodilatators (LAMA vai LABA). Ja pacientam saglabājas simptomi, lietojot vienu medikamentu, tad pievieno otras grupas medikamentu vai lieto šo medikamentu kombināciju.
• C grupas pacientiem — ilgstošas darbības antiholīnerģisks medikaments (LAMA). Ja pacientam atkārtojas uzliesmojumi, medikamentu kombinācija — LABA + LABA vai LABA + IGK.
• D grupas pacienti jāizvērtē individuāli; ja medikamentu (LABA + LAMA + IGK) fonā turpinās simptomi un uzliesmojumi, izvērtē roflumilasta nepieciešamību un makrolīdu pievienošanu terapijā.

Noslēgumā

HOPS ir ārstējama un novēršama slimība. HOPS pacienti ir mums līdzās — tie ir gan cilvēki pusmūžā, gan jaunieši smēķētāji. Varbūt šobrīd viņi jūtas labi un plaušu funkcija nav izmainīta, tomēr savlaicīga spirometrija un padoms smēķēšanas atmešanā aizkavēs smagas slimības attīstīšanos. Mūsdienās ir jaunas medikamentozās terapijas iespējas — divkārša bronhodilatācija. Jo ātrāk sāksim terapiju, jo labāki rezultāti gaidāmi.