Pārdomas par treknuma terapijas taktiku

Vispārēji aspekti

1998. gadā Pasaules Veselības organizācijas (PVO) eksperti lēma, ka visiem trekniem cilvēkiem jācenšas zaudēt 10% svara. [1; 2; 3] Šā uzdevuma īstenošana jāsāk ar diviem vispārēja rakstura pasākumiem: pirmkārt, jāsamazina ar uzturu uzņemtās kalorijas un, otrkārt, jāpalielina fiziskā aktivitāte. Ja šādā veidā nosprausto svara samazināšanu panākt neizdodas, tad tiem cilvēkiem, kam ķermeņa masas indekss (ĶMI) ir lielāks par 30 kg/m2, vai tiem, kam ĶMI ir lielāks par 27 kg/m2 un ir kāda ar aptaukošanos saistīta slimība, terapijā jāpievieno ķermeņa masu samazinoši medikamenti (1. tabula). Beidzot, ja arī tas nelīdz, tad tiem pacientiem, kam ĶMI ir lielāks par 40 kg/m2, vai tiem, kam lielāks par 35 kg/m2 un ir kāda ar aptaukošanos saistīta slimība, medikamentu lietošana jāpārtrauc un jāveic ķermeņa masu mazinoša operācija. [1; 2] Tātad visus liekas ķermeņa masas pacientus eksperti sadalīja trīs grupās (1. tabula):

• pacienti, kam vēlamo svara samazināšanos var panākt ar dzīves paradumu maiņu,
• pacienti, kam ārstēšana jāpapildina ar medikamentiem,
• pacienti, kam veicama operācija.

Šo pirms vairāk nekā desmit gadiem izstrādāto shēmu viegli ielāgot, tā palīdz izšķirt, kā vislabāk izmantot trīs dažādus ārstēšanas paņēmienus - vispārējus pasākumus, medikamentus un operāciju. Ār stē ša nas pamatnosacījums iezīmēts precīzi, proti, ārstēšana jābīda pa kāpienam uz augšu - jāsāk ar vispārējiem pasākumiem un medikamenti vai operācija jāpievieno tikai tad, ja iepriekšējā etapā ārstēšana bijusi nesekmīga. Īstenībā eksperti savos spriedumos ir pieļāvuši būtiskas kļūmes. Savādi, ka šīs kļūmes netiek pamanītas vēl šodien un aprakstītā palielinātas ķermeņa masas cilvēku ārstēšanas sistēma bez mazākajiem iebildumiem joprojām, vēl pēc desmit gadiem, tiek atzīta par vislabāko. [1]

Kas ir tas nepareizais, no kā neizdevās izvairīties ekspertiem?

Kļūdas

Strikts ieteikums samazināt svaru par 10%

Pirmkārt, eksperti ārstēšanas rezultāta izvērtēšanai izvēlējās patvaļīgi ņemtu rādītāju, proti, ārstēšanu par efektīvu nolēma atzīt tikai tad, ja izdevies nodeldēt 10% (ne mazāk!) tauku masas. Grūti saprast, kāpēc, bet viņi neņēma vērā labi zināmo (dzīves pierādīto, nevis teorētisko) patiesību, ka ļoti daudzos gadījumos strikta rekomendācija nomest 10% svara ir klajš pārspīlējums un ka šis padoms lielākajā daļā gadījumu ir vistīrākā utopija un tā īstenošana nav iespējama. Protams, gandrīz ikviens cilvēks spēj veikt uzdevuma pirmo (mazsvarīgo!) daļu un, cītīgi saņēmies, var atbrīvoties no traucējošajiem kilogramiem. Taču vissvarīgāko, būtiskāko uzdevumu, proti, nodrošināt to, lai pareizais svars tiktu saglabāts visu mūžu, spēj tikai daži.

Tauku masas samazināšana uz neilgu laiku veselību neuzlabo, no slimībām, kas saistītas ar aptaukošanos, nepasargā un mūžu nepagarina. Vēl ļaunāk - šāda īslaicīga pareiza svara iegūšana ļoti daudziem cilvēkiem (> 90% gadījumu!) pēc kāda laika ļauni atspēlējas. Šie cilvēki aptaukojas vēl vairāk nekā tie, kas prātīgo padomu nav dzirdējuši un ekspertu sniegtos padomus nav centušies iemiesot.

Tas skan rūgti, bet jāuzsver - vieglprātīgs ieteikums visiem cilvēkiem ar lieku ķermeņa masu samazināt svaru par 10% ir rupjš medicīnas Lielā Likuma pārkāpums (Lielais Likums - rekomendēt ārstēšanas metodi vispārējai, plašai lietošanai drīkst tikai tad, ja to cilvēku skaits, kam šī metode sniedz labumu, ir lielāks nekā to cilvēku skaits, kam šī metode stāvokli pasliktina). Nedrīkst paģērēt nomest 10% ķermeņa masas, zinot epidemioloģiskus no dažādām pasaules valstīm pulcinātus pierādījumus, ka šis padoms palīdz mazāk nekā 5%, bet kaitē vairāk par 95% cilvēku! Patiesība ir barga - daudzi cilvēki ir mantojuši gēnus, kas neļauj viņiem īstenot šos visnotaļ prātīgos ekspertu padomus. Tiesa, eksperti neiebrida dūkstī dziļāk, proti, neieteica nomest 20%, 50% vai vēl lielāku ķermeņa masu. Diemžēl šādus neprātīgus mērķus sev izvirza paši pacienti. Vainot šai kļūmē lietas būtību nepārzinošus cilvēkus nav ētiski. Tomēr šo pašu kļūdu pieļauj arī mediķi un citi „svara nomešanas speciālisti".

Ārstēšanas sākumā apaļīgus cilvēkus, kā likums, pārņem maniakāla vēlme pilnīgi un galīgi tikt galā ar liekajiem svara kilogramiem, un viņiem prātu žilbina izjūta, ka veikt šo uzdevumu nav nemaz tik grūti. Diemžēl lielākajā daļā gadījumu šī ideja ir bezcerīga afēra. Svara nomešana tikai pirmajā brīdī šķiet viegli īstenojama procedūra. Viss ir stipri sarežģītāk. Cilvēka organismā ir spēcīga regulējoša sistēma, kas agri vai vēlu šos labi domātos pasākumus sagraus. [4] Neveiksmei lemta uzdevuma veikšanas mēģinājumi jāvērtē kritiski, jo šādu centienu iznākums ir pacienta vēl dziļāka iestigšana liekas ķermeņa masas purvājā.

Ieteikums samazināt svaru visiem cilvēkiem ar lieku ķermeņa masu

Ekspertu otrā kļūda - nomest svaru viņi iesaka visiem cilvēkiem ar lieku ķermeņa masu. Arī šoreiz pirmajā brīdī šķiet, ka tas ir visnotaļ apsveicams padoms un te nav ko iebilst. Ir gan! Jo eksperti nav ņēmuši vērā faktu, ka daudziem cilvēkiem palielināta ķermeņa masa neko ļaunu veselībai nenodara, daudziem liekas ķermeņa masas pacientiem nav palielināta riska saslimt ar aptaukošanās ierosinātām slimībām, viņu mūžs lieko kilogramu dēļ nekļūst īsāks. Tā vien gribas pajautāt - kāpēc jāmet prom tas, kas veselībai nav kaitīgs?

Nevar apstrīdēt epidemioloģiskos datus, kas pārliecinoši rāda, ka aptaukošanās gadījumos daudzas slimības - cukura diabētu, aterosklerozi, aknu taukaino hepatozi (NATAS) - sastop biežāk. [5; 6] Taču nedrīkst ignorēt to, ka daudzus apaļīgus pacientus šīs slimības neskar (proti, biežāk nenozīmē vienmēr). Tāpēc liekas ķermeņa masas pacienti iedalāmi vienā no divām stipri atšķirīgām grupām. Pirmajā grupā ir pacienti, kam veselības problēmu nav, bet otrajā grupā - tie, kam lieku ķermeņa masu pavada ar aptaukošanos saistīta slimība vai ir palielināts šīs slimības iestāšanās risks. Uz palielinātu risku norāda nevis lieki svara kilogrami, bet klīniskas un laboratoriskas pārmaiņas - paaugstināts asinsspiediens, glikozes tolerances traucējumi, dislipidēmija, ALAT (alanīnaminotransferāzes) koncentrācijas palielināšanās. Ja šo pārmaiņu nav, tad uzsākt grūti izpildāmus ķermeņa masas mazināšanas pasākumus nav racionāli.

Teiktais nenozīmē, ka padoms nepārēsties un padoms palielināt fizisko aktivitāti nav labi. Taču jēdziens „nepārēsties" nav tas pats, kas „drastiski ierobežot ēšanas paradumus un par varītēm mocīt sevi ar netīkamām fiziskām aktivitātēm". Labi domātie pasākumi ir lemti neveiksmei, ja pieaugošas ķermeņa masas ierobežošana notiek ar grūtībām un ja tie pasliktina dzīves kvalitāti.

Uzskats, ka ķermeņa masas samazināšana ir tas pats, kas veselības uzlabošana

Liekas ķermeņa masas gadījumā būtiskākais uzdevums ir nevis svara samazināšana (kā tas ir ekspertu ieteikumos), bet veselības uzlabošana un pacienta pasargāšana no aptaukošanās izraisītām slimībām. Nav pareizi uzskatīt, ka svara samazināšana ir tas pats, kas veselības uzlabošana - šie jēdzieni nav sinonīmi. Daudziem cilvēkiem svars patiešām nemazinās, lai gan viņi ir samazinājuši uzņemto kaloriju daudzumu un palielinājuši fizisko aktivitāti. Ekspertu uzskats šajos gadījumos ir viennozīmīgs, proti, cīņā ar svara kilogramiem ir ciesta sakāve un tāpēc bez īpašas minstināšanās jāķeras pie agresīvākiem pasākumiem, tas ir, jāsāk lietot ķermeņa masu mazinoši medikamenti. Dīvaini, bet bieži vien tā nav sakāve un medikamenti nemaz nav vajadzīgi. Proti, par spīti nemainīgajam svaram, diē tas padomu ievērošana un fiziskās aktivitātes saprātīga palielināšana daudziem pacientiem ļauj uzlabot gan veselību, gan dzīves kvalitāti. Šie pasākumi nodrošina normālu glikozes saimniecību, asinsspiedienu, ļauj attīrīt aknas no liekiem tauku uzkrājumiem. Vai tā ir neveiksme? Vai šajos gadījumos tomēr jāpanāk svara samazināšana un visiem šiem pacientiem jāsāk lietot svaru mazinošas tabletes?

Traģikomiski, bet tad, ja vispārēji pasākumi neļauj būtiski samazināt svaru, tiek aplami secināts, ka diētas un fiziski vingrinājumi neko labu nav devuši un tāpēc nav nekādas jēgas censties tos ievērot. Nē taču! Regulāri fiziski vingrinājumi palielina muskuļu masu. Muskuļi ir daudz smagāki par taukiem. Tas nozīmē, ka cilvēkam, kurš sācis regulāri veikt fiziskus vingrinājumus, tauku masa ir ievērojami samazinājusies pat tad, ja ķermeņa svars palicis iepriekšējais vai mazinājies tikai nedaudz. Daudzi liekas ķermeņa masas pacienti spēj apturēt (sliktākajā gadījumā piebremzēt) ķermeņa masas pastāvīgo palielināšanos, kas notiek gadu gaitā. Tātad daudzi cilvēki (nekļūdami kārnāki un nenometuši nelaimīgos 10%) var samazināt ar treknumu saistīto slimību iestāšanās risku.

Jāuzsver, ka sniegt reālu palīdzību šiem cilvēkiem var tikai tad, ja aplamā veidā neuzkrauj viņiem neizpildāmas prasības. Mainīt ikdienas paradumus - cits krasāk, cits mazāk krasi - spēj visi cilvēki. Un tas ir jādara! Svarīgi, lai šie pasākumi nepasliktinātu pašsajūtu un nepazeminātu dzīves kvalitāti. Toties tad, ja svara nodzīšanu izdodas panākt tikai ar nopietnu sevis piespiešanu, sagaidāms neveiks mīgs iznākums. Šo domu uzsvēršu ar konkrētu piemēru. Sievietei, kuras augums ir 165 cm un svars 80 kg, ĶMI ir 30 kg/m2. Sekojot ekspertu padomiem, šai sievietei ir jānomet 10% no sava svara, proti, jākļūst vieglākai par vismaz astoņiem kilogramiem. Dažreiz šāds mērķis grūtības nerada, tomēr biežāk ir tā, ka šo astoņu kilogramu zaudēšana ir grūti veicams vai pat nepaveicams uzdevums. Lūk, šajos gadījumos tiek pieļautas kļūdas - vai nu tiek izvirzīti pārlieku stingri ierobežojumi, kas sagandē dzīves kvalitāti un līdz ar to nekas neizdodas, vai gluži pretēji - visam tiek atmests ar roku, jo kilogramu zuduma nav.

Vēl vairāk: sekojot ekspertu padomiem, šādas neveiksmes gadījumā veselai sievietei jānozīmē svaru mazinoši medikamenti (arī tad, ja bez reģistrētajiem 80 svara kilogramiem citu veselības traucējumu nav!). Nez kāpēc eksperti pat neieminas, cik ilgi šie medikamenti jālieto. Pat tad, ja medikamenti ļauj sasniegt karsti kāroto mērķi, tiklīdz pārtrauc to lietošanu, viss draud sākties no gala. Nudien neomulīgi kļūst, ja šādām izdarībām cenšas pakļaut veselus, omulīgus resnīšus un jaukas, apaļīgas, bet visos citos aspektos pilnīgi veselas sievietes. Nav zinātniski pierādītu datu, ka šo cilvēku gadiem ilga barošana ar medikamentiem ir attaisnojama. Nav zinātniski apstiprinātu pierādījumu, ka veseliem (!) cilvēkiem, kam ir palielināta ķermeņa masa, medikamentu lietošana pagarina mūžu vai pasargā viņus no aptaukošanās ierosinātām slimībām.

Jautājums par medikamentu pievienošanu jāapsver tikai tad, ja diēta un fiziskā aktivitāte neļauj panākt klīnisko un laboratorijas pārmaiņu normalizēšanos. Un nav jāplēš mati no galvas, ja nav izdevies samazināt ķermeņa svaru par 10%, toties asinsspiediens kļuvis normāls, lipīdu vielmaiņas rādītāji sasnieguši normas robežas. Šajos gadījumos medikamenti nav vajadzīgi arī tad, ja ĶMI pārsniedz ekspertu ieteikto, proti, ir lielāks par 25 kg/m2.

Secināsim! Aplamais uzskats, ka liekas ķermeņa masas gadījumos pamatmērķis ir kilogramu skaita samazināšana, turklāt šai samazināšanai jābūt strikti noteiktam lielumam (10% svara), asociējas ar divām pretēja rakstura kļūdām. Viena kļūda ir pacientu mocīšana ar drastiskiem un nerealizējamiem ierobežojumiem, savukārt otra kļūda ir reālu, pacienta dzīves kvalitāti nepasliktinošu (un veselību uzlabojošu) pasākumu atmešana.

Padomi mainīt dzīves paradumus tiek ieteikti tikai cilvēkiem ar lieku ķermeņa masu

PVO ekspertu ieteikumus viegli pārprast vēl vienā aspektā. Viņu padomi - mainīt dzīves paradumus - ieteikti cilvēkiem ar lieku ķermeņa masu. Taču vispārēja rakstura padomi, proti, centieni neapēst liekas kalorijas un centieni vairāk kustēties, ir noderīgi (un stipri noderīgi!) arī cilvēkiem ar pilnīgi normālu ķermeņa masu. Visefektīvāk pret aptaukošanos vērstos pasākumus var īstenot tieši šai cilvēku grupā. Tas nozīmē, ka veselīga dzīvesveida padomi jāsniedz visiem cilvēkiem - gan tiem, kam ķermeņa masa ir par lielu, gan tiem, kam šajā aspektā viss ir labākajā kārtībā. Šāda universāla pieeja tautas veselības uzlabošanai ir stipri iedarbīgāka nekā tikai resnuļiem adresēti padomi. Tāpēc dīvaina šķiet taktika šķērdēt pūles un līdzekļus nepārdomātu padomu īstenošanai, liekas ķermeņa masas cilvēkus barot ar neizpildāmiem padomiem, bet nedarīt gandrīz neko, lai no draudošajām briesmām pasargātu cilvēkus ar normālu ķermeņa masu.

Ekonomiski bagātās zemēs laikus nenojauta tuvojošos nelaimi un pieļāva aptaukošanās pandēmijas iestāšanos. Būtiska kļūda bija tā, ka par signālu cīniņa sākšanai ar aptaukošanos uzskatīja jau notikušu nelaimi, proti, situāciju, kad vilks jau aitās. Pirms sirotāja iebrukuma (lasi - pirms masveida aptaukošanās) valdīja klusums! Diemžēl arī pie mums sāk iezīmēties tā pati aplamā taktika. Netiek ņemts vērā, ka būtisks enerģijas lādiņš jāveltī cilvēku ar pilnīgi normālu ķermeņa masu audzināšanai. Īpaši svarīgi informēt par šo problēmu gados jaunus cilvēkus, bērnus un viņu vecākus. Ja atskaita skaļu klaigāšanu par pretaptaukošanās brīnumlīdzekļiem un brīnumainiem paņēmieniem, Latvijas televīzijas, radio raidījumos un preses izdevumos šai jomā kaut ko jēdzīgu pamanīt grūti - raksta slejai atvēlētā vieta vai raidījumam iedalītais laiks maksā bargu naudu, un netiek parēķināts, ka aptaukošanās profilakse ir lētāks un iedarbīgāks paņēmiens nekā pūliņi, kādi jāpieliek, lai ār-stētu otrā tipa cukura diabētu, aknu iekaisumu, aterosklerozi, miokarda infarktu. Ja Latvijā valsts mērogā nesāksies nopietns darbs, kas veltīts šo profilakses pasākumu ieviešanai, mēs neizbēgsim no nelaimes, kas jau piemeklējusi ASV un citas ekonomiski bagātās zemes, kur aptaukošanās kļuvusi par nacionālu biedu. Mediķi - bez valsts ie-stāžu, sabiedrisku organizāciju plašas aktīvas līdzēšanas - šo nelaimi novērst nespēs. Tā pēc centīsimies atrunāt cilvēkus no iestāšanās resnuļu klubā - lai veselīga dzīvesveida mudinājumi skan no visām malām un lai šāds dzīves stils kļūst par ikdienu lielākajai daļai mūsu cilvēku!

Palielinātas ķermeņa masas ārstēšanas paņēmieni

Ir trīs galvenās pieejas palielinātas ķermeņa masas ārstēšanai - dzīves paradumu maiņa, ķermeņa masu mazinošu medikamentu lietošana un ķermeņa masu mazinoša operācija.

Dzīves paradumu maiņa

Prospektīvos ar placebo salīdzinātos pētījumos statistiski ticami pierādīts, ka ķermeņa masu patiešām var samazināt, ja reducē ar ēdienu uzņemto kaloriju daudzumu un palielina fizisko aktivitāti. [1] Apjomīgākais ir četrus gadus ilgs pētījums ar 3200 cilvēkiem. Šajā pētījumā nemedikamentozo svara mazināšanas pasākumu efektivitāti pārbaudīja pacientiem, kam palielinātu ķermeņa masu pavadīja glikozes tolerances traucējumi. Tātad tie bija liekas ķermeņa masas pacieti, kas vēl nebija saslimuši, bet kam bija palielināts otrā tipa cukura diabēta iestāšanās risks. Diētu izveidoja ar aprēķinu, lai uzņemto kaloriju daudzumu pacienti samazinātu par apmēram 25% no sākotnējā - diennakts laikā viņi uzņēma 1500-2000 kilokaloriju. Vienlaikus pacienti palielināja fizisko aktivitāti - vismaz divas reizes nedēļā intensīvi vingroja. Šie četrus gadus ilgie salīdzinošie novērojumi spilgti parādīja: ar dzīves paradumu maiņu iespējams ne vien mazināt ķermeņa masu, bet - un tas ir vēl svarīgāk - var novērst treknuma ierosinātas slimības rašanos (proti, iespēju izsargāties no otrā tipa cukura diabēta). Dzīves paradumu maiņa, izrādās, pasargā no cukura diabēta drošāk nekā medikamenti - uztura ierobežojumi un fiziskās aktivitātes palielināšana ir iedarbīgāks šīs slimības novēršanas pasākums nekā profilaktiska metformīna (pa 850 mg divas reizes dienā) lietošana. Šie salīdzinošie pētījumi pierādīja, ka metformīna spēja pasargāt no diabēta ir visai niecīga, un lika atteikties no šā medikamenta izmantošanas otrā tipa cukura diabēta profilaksei (cilvēkiem ar palielinātu risku). [7]

Līdzīgi rezultāti iegūti vēl vienā salīdzinošā pētījumā ar 522 liekās ķermeņa masas pacientiem: tika parādīts, ka dzīves paradumu maiņa ir iedarbīgāks otrā tipa cukura diabēta novēršanas paņēmiens nekā ilgstoša medikamentu lietošana. [8]

Šie augstā zinātniskā līmenī veiktie pētījumi, šķiet, vēsta pilnīgi ko citu nekā raksta sākumā izdarītie pesimistiskie secinājumi par grūtībām, kādas piemeklēs pacientus, kuri izlēmuši strādāt pie ķermeņa masas samazināšanas.

Un tomēr prospektīvie pētījumi nepierāda, ka dzīves ieradumu maiņa patiešām ir drošs liekas ķermeņa masas normalizēšanas paņēmiens. Tas tāpēc, ka optimistiskie rezultāti gūti reāliem apstākļiem neatbilstīgās situācijās, proti, pētījumi veikti īpašos apstākļos, savukārt negatīvie rezultāti nāk no dzīves: tos apstiprinājuši epidemioloģiski novērojumi. Nedrīkst atstāt nepamanītu faktu, ka ar placebo salīdzināto pētījumu [7; 8] laikā zinātnieki bija ieguldījuši milzīgu darbu, kas veltīts tam, lai pacients spētu samazināt uzņemto kaloriju daudzumu un palielināt fizisko aktivitāti. Lūk, kā tas tika panākts - pirmā pusgada laikā katrs pacients reizi nedēļā ieradās uz pusotru stundu ilgām pārrunām. Šo pārrunu laikā visi pacienti saņēma nevis viena ārsta, bet ārstu komandas - dietologa, fizkultūras speciālista un internista - padomus. Pētījuma sākumā katram pacientam tika individuāli pielāgota ēdienkarte; pēc tam vienu reizi nedēļā diētas ārsts sīki analizēja plānoto ierobežojumu ievērošanu un pievērsa uzmanību ēšanas kļūdām. Visi pētījumā iekļautie pamatgrupas pacienti regulāri veica pierakstus īpašā dienasgrāmatā, kur pre cī zi at zīmēja nedēļas laikā apēstos produktus un izskaitļoja patērēto kaloriju daudzumu. Tātad mērķa sasniegšanai arī pacienti ieguldīja ne mazumu darba, kāds ikdienā netiek veikts. Savukārt fizkultūras speciālisti koriģēja un centās panākt optimālu un katram pacientam individuāli pielāgotu fizisko slodzi. Internists salīdzināja veselības stāvokļa virzību, analīžu rezultātu dinamiku un vērojumus regulāri apsprieda ar pacientu. Pārrunas ar pacientiem ārsti praktizēja nelielās (10-20 cilvēku) grupās.

Acīm redzams, ka šajos pētījumos izmantotie paņēmieni, proti, atkārtotas ārstu sarunas ar pacientiem, palīdzēja īstenot nospraustos uzdevumus. Tas, ka diētas ārsts ar ēšanu saistītās problēmas vispirms pārrunā ar katru pacientu individuāli, bet pēc tam rezultātus apsver grupā, daudz iedarbīgāk palīdz ievērot diētas ierobežojumus nekā tad, ja diētas problēmas ārsts izanalizē ar pacientu divatā, neiesaistot citus pacientus. [9; 10] Diētas ierobežojumu īstenošanā liela nozīme ir arī tam, ka pacienti regulāri atzīmē ikdienā uzņemto kaloriju daudzumu, jo apēstā reģistrēšanai ir ārstējošs efekts. [10] Fiziskās aktivitātes palielināšana vislabāk izdodas tad, ja vingrojumus ļauj izvēlēties pašam pacientam.

Šādi pasākumi ķermeņa masas mazināšanai masveidā nav ieviesti nevienā valstī. Ārstiem, kas saskaras ar liekas ķermeņa masas koriģēšanas problēmu, nav citas izejas kā vien izlīdzēties ar mazāk iedarbīgu pieeju - individuālas pārrunas, kas nav tik ilgas un nenotiek vienu reizi nedēļā, nenotiek grupās. Līdz ar to jārēķinās, ka aprakstītajos pētījumos gūtos ķermeņa masas mazināšanas panākumus ikdienā neizdosies īstenot.

Vēl jāņem vērā tas, ka arī šo apjomīgo pētījumu veikšanas laiks bija ierobežots - tie ilga četrus gadus. Vai efektivitāte nemazinās, ja šādu aktīvu ārstēšanu īsteno vēl ilgāku laika sprīdi? Vai vēlākajā dzīves posmā tomēr neatsākas zaudētā svara atgūšana? Vai vēlākos gados cukura diabēta (un citu ar aptaukošanos saistītu slimību) saslimstība neatsākas? Ne uz vienu no šiem jautājumiem atbildes nav.

Padoms samazināt ķermeņa masu ir pilnīgi saprotams, bet lielākajā daļā gadījumu tam nav seguma. Proti, padoms tiek dots, bet netiek izskaidrots, kā to realizēt. Atbalstu šā grūtā mērķa īstenošanai pacienti nesaņem. Vēl vairāk - lakoniskā formā izteiktais ārsta padoms pacientam iedveš mānīgu pārliecību, ka vienīgais nosacījums ir stingra apņemšanās (rakstura nelokāmība). Pacienta aplama tracināšana, apbārstot viņu ar nerealizējamiem padomiem, biežāk izdara ļaunu nekā labu. Rekomendējot vispārējos svara mazināšanas pasākumus, nemainīgs paliek postulāts - gan diētai, gan fiziskai aktivitātei jābūt tādām, kas neatbaida cilvēkus to darīt ilgstoši, proti, tādām, kas nepasliktina dzīves kvalitāti.

Salīdzinoši pētījumi nešaubīgi rāda, ka diētas ierobežojumi, ja tie veikti bez fiziskās slodzes palielināšanas, neļauj ilgstoši īstenot veselības uzlabošanas programmu un panāktais ķermeņa masas samazinājums drīz vien pazūd kā nebijis. Tāpēc visos gadījumos diētas problēmas jārisina vienlaikus ar fiziskās aktivitātes palielināšanu.

Ņemot vērā iepriekšminēto, nav pareizi jau pirmajā tikšanās reizē ieplānot striktus, stingri nosacītus ēšanas ierobežojumus, piemēram, visiem pacientiem ieteikt par 25% samazināt uzņemto kaloriju daudzumu. Prātīgāk ir ēšanas ierobežošanu sākt ar uzmanīgākiem padomiem. Pirmajai reizei pietiek, ja īsteno dažus otrajā tabulā uzskaitītos pasākumus - tādus, kas pacientu apgrūtina vismazāk. Toties jācenšas panākt, lai šie pasākumi kļūtu par ikdienas paradumu un tiktu pildīti visu mūžu. Ja nākamajā tikšanās reizē (mūsdienu apstākļos tas varētu būt pēc viena vai diviem mēnešiem) ārsts redz, ka diētas ierobežojumi nav pasliktinājuši pacienta dzīves kvalitāti un ar pārmaiņām pacients ir saradis, var apsvērt jautājumu par striktākiem ierobežojumiem (2. tabula). Bet nedrīkst pārmest, ja panākts tikai neliels ķermeņa masas zudums. Tā vietā atkārtoti jāveic laboratoriskie izmeklējumi, jo gandrīz vienmēr var pamanīt, ka sniegtie padomi ir ļāvuši panākt veselības uzlabošanos! Šāds atradums ir spēcīgs psiholoģisks stimuls, jo rāda, ka veiktais nav jāvērtē kā bezcerīga mīņāšanās uz vietas. Un vēl - ja laboratoriskos rādītājus izdevies normalizēt, bet manāms, ka stingrāki ierobežojumi ir saistīti ar pamatīgām grūtībām, no ķermeņa masas mazināšanas vislabāk ir atteikties. Ja zīle ir rokā, lai mednis paliek kokā!

Medikamenti

Vadmotīvs, iekļaujot ķermeņa masu mazinošus medikamentus terapijas plānā, ir nevis svara mazināšanas neveiksme (proti, uztura ierobežojumi un fiziskās aktivitātes palielināšana nav ļāvuši samazināt ķermeņa masu), bet gan tas, ka nav izdevies normalizēt veselības rādītājus. Ja šie rādītāji ir bez vainas, tad jautājums par medikamentu pievienošanu ir apsverams tikai tad, ja liekais svars ievērojumi pasliktina dzīves kvalitāti. Toties gadījumā, ja citu grūtību nav (izņemot pacienta nepatiku pret apaļīgumu), medikamentu lietošana ir kontrindicēta. (Teiktais izriet no ārstēšanas Lielā Likuma - skat. iepriekš.)

Tātad, ja aptaukošanos pavada citi veselības traucējumi un vispārējie pasākumi neļauj tos likvidēt, ārstēšana jāpapildina ar ķermeņa masu mazinošiem medikamentiem. Mūsu dienās reālus apveidus gūst koncepcija, ka ķermeņa masas samazināšanai paredzētie medikamenti, iespējams, var sniegt vislabāko efektu tikai tad, ja tos lieto ilgstoši, pat visu mūžu - tāpat kā izmanto medikamentus diabēta, hipertensijas un aterosklerozes ārstēšanai vai profilaksei. Šī ķermeņa masu mazinošo medikamentu lietošanas koncepcija vēl nav pārliecinoši pierādīta un pieņemama tikai ar vairākām atkāpēm.

• Pirmkārt, zinātnieku rīcībā ir dati, kas rāda, ka šie medikamenti, lietoti četrus līdz sešus gadus, patiešām palīdz. Bet nav zināms, kas notiek, ja šos medikamentus lieto vēl ilgāk.
• Otrkārt, medikamentu pozitīvā ietekme novērota tikai tad, ja tos kombinē ar uzņemto kaloriju ierobežošanu un fiziskās aktivitātes palielināšanu - medikamenti, ja tos lieto vienus pašus, neder nedz liekas ķermeņa masas mazināšanai, nedz ar šo vainu saistītu slimību profilaksei. Strikti jāielāgo, ka cerība ar zālēm nodrošināt ideālu ķermeņa masu un labu veselību ir vistīrākā utopija.
• Treškārt, ķermeņa masas mazināšana tiek panākta tikai medikamentu lietošanas pirmajos četros līdz sešos mēnešos. Pēc tam ķermeņa masa nemazinās, tā nemazinās arī tad, ja medikamentu lietošanu nepārtrauc un turpina diētas ierobežojumus, fiziskās aktivitātes palielināšanu.
• Ceturtkārt, ar medikamentiem panāktā ķermeņa masas samazināšana nav pārlieku liela, vidēji tā svārstās robežās no pieciem līdz desmit kilogramiem. (Te vēlreiz jāatgādina, ka pacientu plāni panākt stipri lielu ķermeņa masas samazināšanu ir utopiski.)

Šīs ķermeņa masu mazinošo medikamentu darbības īpatnības jāzina gan ārstiem, gan pacientiem. Neveiksmei lemts ir mēģinājums, ja ārstēšanas sākumā pacientam tiek solīti nereāli labumi. Iznākums? Līdzko pēc dažu kilogramu zaudēšanas ķermeņa masa sāk spītīgi mīņāties uz vietas, tiek izdarīts aplams secinājums, ka turpināt medikamentu lietošanu nav nekādas jēgas un tā ir jāpārtrauc. Tā ir rupja kļūda! Jo veselības rādītāji, kā likums, ir ievērojami labojušies un terapija ir bijusi efektīva, tāpēc tās pārtraukšana ir aplama rīcība. Ja ārstēšanas kursa sākumā pacientu un ārstu patiešām pārņēmusi nepiepildāma vīzija par ideālu svaru, tad šodienai reāli atbilstīga veselības uzlabošana nenotiek. Netiek gūts arī tas relatīvi nelielais labums, ko var sniegt mūsdienās izmantojamie medikamenti.

Ideālas ķermeņa masas nodrošināšanas „speciālistu" piedāvātais svara mazināšanas brīnumlīdzekļu klāsts ir iespaidīgs. Reālā dzīvē zinātniski pamatota ir tikai trīs medikamentu - orlistata (Xenical), sibutramīna (Reductil) un rimonabanta (Acomplia) - izmantošana. [11] Nav datu, kurš medikaments (orlistats, sibutramīns vai rimonabants) efektīvāk mazina ķermeņa masu. Empīriski medikamenta izvēles padomi sniegti 3. tabulā (10. lpp.).

Orlistats

Orlistats mazina lipāzes aktivitāti tievo zarnu lūmenā un kavē ar ēdienu uzņemto tauku uzsūkšanos. Salīdzinoši pētījumi, kas veikti viena gada garumā, pārliecinoši rāda, ka orlistats, lietots vienlaikus ar diētas ierobežojumiem, ļauj samazināt ķermeņa masu lielākā mērā nekā diētas pasākumi bez orlistata. Svarīgi, ka vienlaikus ar ķermeņa masas samazināšanos tiek panākta veselības stāvokļa uzlabošanās - orlistata ietekmē mazinās asinsspiediens, mazinās holesterīna, glikozes, insulīna, taukskābju koncentrācija serumā. NATAS slimniekiem normalizējas aknu enzīmu (ALAT, ASAT) koncentrācija serumā, mazinās aknu taukainība un uzlabojas aknu morfoloģiskā struktūra. [12] Svarīgi atzīmēt, ka orlistata lietošanas laikā veselības stāvoklis bieži vien uzlabojas arī tiem pacientiem, kam ķermeņa masa nekļūst mazāka vai mazinās tikai nedaudz.      

Sibutramīns

Sibutramīns nervu sinapsēs bloķē serotonīna un noradrenalīna atpakaļ uzsūkšanos un līdz ar to sekmē šo mediatoru izdalīšanos. Ja sinapsē esošie noradrenalīns vai serotonīns sāk retrogrādi ieplūst presinaptiskā nerva galā, tad sākas šo mediatoru izdales kavēšana. Rezultātā sibutramīns sekmē kateholamīnu izdalīšanos un tā lietošanas laikā mazinās ēstgriba, pastiprinās sakrātās enerģijas noārdīšana, līdz ar to mazinās tauku masa. Vienlaikus ar svara zudumu mainās in sulīna koncentrācijas serumā, NA TAS slimniekiem samazinās aknu taukainība (abdominālās ultrasonoskopijas dati), normalizējas ALAT un ASAT koncentrācija. [13] Biežāk sastopamās ar sibutramīna lietošanu saistītās blaknes ir asinsspiediena paaugstināšanās, sausuma sajūta mutē, galvassāpes, bezmiegs, vēdera aizcietējums.

Rimonabants

Rimonabants ir endogēno kanabinoīdu (hašišam un marihuānai līdzīgu vielu) receptoru bloķētājs. Šo receptoru bloķēšanas dēļ mazinās ēstgriba, normalizējas lipīdu vielmaiņa - dislipidēmijas slimniekiem mazinās triglicerīdu, palielinās augsta blīvuma lipoproteīnu koncentrācija serumā. [14; 15] Būtiskākā ar rimonabantu saistīta blakne ir depresijas simptomu pastiprināšanās.

Bariatriskās operācijas

Mazliet paradoksāli ir tas, ka mūsu dienās visefektīvāko ķermeņa masas samazināšanas paņēmienu - operāciju - izmanto daudz retāk nekā pirmos divus, mazāk iedarbīgos ārstēšanas pasākumus. Pēc operācijas lielākajā daļā gadījumu patiešām notiek svara ievērojama samazināšanās un vienlaikus ar svara zudumu mazinās vai izzūd aptaukošanos pavadošās slimības. [16; 17; 18] Operācijas nešaubīga priekšrocība ir tā, ka ar aptaukošanos saistītās problēmas šī procedūra nereti atrisina uz ilgu laiku un parasti pacientu uz visu mūžu atpestī no vajadzības izmisīgi un bez mitas cīnīties ar liekajiem kilogramiem. Operācijas efektivitāte ir strikti pierādīta augsta līmeņa zinātniskos pētījumos. [19; 20]

Kāpēc visefektīvāko ķermeņa masas mazināšanas metodi izmanto relatīvi reti? Šķiet, skaidrojums meklējams apstāklī, ka līdz šim nav uziets visdrošākais un visefektīvākais ķirurģiskās manipulācijas veids. Pietāti izraisa ķirurgu asprātība un drosme dažādu procedūru izmēģināšanā. Diemžēl - un tas ārstus dara uzmanīgus arī šodien - šie paņēmieni bieži vien nav izrādījušies iedarbīgi vai arī slimniekus pēc operācijas piemeklējušas nevēlamas blaknes. Ir divas atšķirīgas pieejas: pirmkārt, operāciju veic ar nolūku radīt šķērsli (aizbultēt - no šejienes arī nosaukums bariatriskas operācijas) barības uzņemšanai, otrkārt, ar nolūku kavēt apēstā ēdiena uzsūkšanos.

• Pirmā veida operācijai pieskaitāma amizanta procedūra - viru uzlikšana žokļiem (žokļu sašūšana), kad žokļiem uzliek īpašas viras, kas apgrūtina barības sakošļāšanu un rosina mazināt uzņemtā ēdiena daudzumu. Šis pasākums ir īslaicīgs, jo nēsāt žokļu viras visu mūžu nav reāli. Procedūras īslaicīgais efekts nebija slikts - viru nēsāšanas laikā ķermeņa masa būtiski samazinājās. Tomēr operācija neattaisnojās, un to vairs neizmanto, jo pēc viru noņemšanas pacienti īsā laika sprīdī ķermeņa masu atguva ar uzviju. Tātad šī operācija kārotā mērķa panākšanai izrādījās nederīga, tomēr zinātnes atzinumus bagātināja, jo spilgti parādīja, ka īslaicīga ķermeņa masas samazināšana ir pilnīgi nederīgs ārstēšanas paņēmiens: galu galā iznākums izrādījās negaidīts - ķermeņa masa palielinājās.
• Barības uzņemšanu centās ierobežot, sašaurinot barības vada ieejas vietu kuņģī vai veidojot starpsienu kuņģī (horizontālu vai vertikālu gastroplastiku). Šīs procedūras dažreiz kombinēja ar kuņģa rezekciju. Arī no šīm operācijām bija jāatsakās, un ķermeņa masas mazināšanai mūsu dienās tās neizmanto, jo pirms operācijas nav iespējams paredzēt, cik liels sašaurinājums jāveido. Ja barības uzņemšanai uzliktais šķērslis izrādījās par mazu, tad ķermeņa masas samazināšanās nenotika, savukārt, ja šķērslis bija pārlieku ierobežojošs, iestājās nevēlamas komplikācijas, pat slimnieka nāve. Operāciju izmantošanu ierobežo tas, ka operācijas laikā sastrādāto koriģēt ir ļoti grūti.
• Neiedarbīgs paņēmiens ēdiena uzņemšanas ierobežošanai ir arī balonu ievietošana kuņģī, ko veic gastroskopijas laikā.
• Barības uzsūkšanās aizkavēšanai ķirurgi proponēja izveidot anastamozi starp tievās zarnas cilpām (savienot jejunum un ileum), kas ļāva izslēgt 90-95% no tievās zarnas. Šāda pieeja ir visefektīvākais ķermeņa masas samazināšanas paņēmiens, tomēr arī šo procedūru mūsu dienās neizmanto, jo tievo zarnu daļas izslēgšana no kontakta ar barību bieži vien rada bīstamus sarežģījumus - izraisa smagus elektrolītu vielmaiņas traucējumus, aknu cirozi, nefrolitiāzi, autoimūnas slimības (artrītus, ādas bojājumus).

Mūsu dienās svara mazināšanas operāciju veikšanai izmanto laparoskopus. Un praktiskām vajadzībām izmanto tikai divu paveidu (ar nelielām modifikācijām) operācijas.

• Pirmā operācija ir skavas (stīpas ar dobu vidu) uzlikšana kuņģa ieejas daļai. Būtiska operācijas priekšrocība ir tā, ka skava sastāv no caurules ar dobu vidu. Šai caurulē pēcoperācijas periodā var ievadīt šķidrumu un kuņģa sašaurinājumu padarīt stingrāku vai, pretēji, padarīt to slābanāku. Šī ir pielāgojamas kuņģa skavas uzlikšanas (angļu valodā: adjustable gastric band) operācija (1. attēls 11. lpp.).
• Otrā veida operācijas laikā izveido papildu savienojumu starp kuņģi (nevis ileum!) un tievo zarnu - dabisko barības virzības ceļu no kuņģa uz tievajām zarnām nenoslēdz, bet izveido apvedceļu pēc roux-en- Y procedūras parauga (2. attēls 11. lpp). Šī operācija efektīvāk nekā skavas uzlikšana kuņģim ļauj samazināt ķermeņa masu, bet pēc operācijas veikt rekonstrukciju (ja tāda ir vajadzīga) ir ļoti sarežģīti, tāpēc nav precīzu datu, kurai no abām procedūrām - pielāgojamas stīpas uzlikšanai vai gastro-jejunāla apvedceļa izveidošanai - ir dodama priekšroka.

 Bariatriskās ķirurģijas popularitāte aug visā pasaulē. Piemēram, ASV laika posmā no 1998. līdz 2004. gadam šo operāciju skaits palielinājies par 800%. [21] Tam ir vairāki cēloņi. Pirmkārt, tas noticis tāpēc, ka ievērojami palielinājies pārbarotu cilvēku skaits un gūti pārliecinoši dati, ka daudzus no viņiem piemeklē bīstamas slimības. Tātad kļuvis labi zināms, ka aptaukošanās nereti nav tikai un vienīgi  kosmētisks defekts. Otrkārt, bariatriskā ķirurģija ir vienīgais aptaukošanās ārstēšanas paņēmiens, kas ilgstoši ļauj nodrošināt stabili samazinātu ķermeņa masu. Abos pārējos gadījumos neatrisināts paliek ķermeņa masas atjaunošanās draudu jautājums. Treškārt, uzkrātā pieredze ķirurgiem ļāvusi izstrādāt mūsdienu prasībām atbilstīgas operācijas, kas ir gana efektīvas un relatīvi drošas.

Indikācijas bariatriskās ķirurģijas veikšanai mūsu dienās ir striktas, proti, operāciju veic tikai tad, ja ĶMI ir lielāks par 40 kg/m2 vai ir lielāks par 35 kg/m2 un vienlaikus konstatēta kāda aptaukošanos pavadoša slimība. Turklāt operāciju veic tikai tad, ja izmēģināti pirmie divi ārstēšanas paņēmieni un tie ir bijuši nesekmīgi. Operācija nav izmantojama kosmētisku apsvērumu dēļ, jo var gadīties, ka vēlamais izskats tiek panākts uz veselības pasliktināšanās rēķina. Noslēgumā jāsecina, ka visā pasaulē un arīdzan Latvijā ķirurģisko metodi ķermeņa masas mazināšanai pilnā apjomā neizmanto. Aptuvens aprēķins rāda, ka šo ārstēšanu saņem ne vairāk kā 1% pacientu, kam ir indikācijas bariatriskās ķirurģijas veikšanai.

Noslēgumā piedāvāta treknuma terapijas un profilakses taktika, kas atšķiras no PVO ekspertu piedāvātās (4. tabula).